リウマチQ&A

メトレートを服用した後に下痢や気分不快があり、服用しない日はあまり異常が無いならば、メトレートの副作用である可能性が高いと思いますので、主治医に相談してメトレートの減量や中止を検討していただくのが良いと思います。もし、下痢が持続してるなら、メトレートだけでなくリンヴォックも含めた薬剤の有害事象（感染症や悪性腫瘍など）かもしれませんので、やはり主治医に相談して、消化器科の専門医に診療をいらしてもらい、内視鏡などできちんと精査をしてもらうのが良いと思います。

(令和4年7月）

「2週間前に第3指第2関節の脱臼した」ということですが、急に脱臼すると激痛になりますので、徐々に亜脱臼が進行していたものが2週間前に判明したということだと考えられます。亜脱臼の程度によりますが、軽度の亜脱臼や関節変形が出現してあまり時間が経っていない状況であれば、関節周囲の軟部組織に対する手術のみで変形が解消する場合があります。一方、中等度の亜脱臼や関節変形が出現して時間が経った関節の場合、人工関節置換術や関節固定術の適応になる場合があります。一度亜脱臼が出現すると、いくら薬物治療を強化しても亜脱臼は解消せず、関節変形が進行する場合がありますので、日常生活に支障がある場合は手術を考慮されてよいと思います。
リウマチの手指関節の手術は専門性が高いため、通常の整形外科では対応不能の場合が多いので、関節リウマチの手術を積極的に行っている、あるいはより具体的に、リウマチ手の手術を行っているという施設を探されるとよいと思います。

(令和4年6月）

脊椎関節炎の治療としてケアラムやタクロリムスを使用することは通常少ないと思われますが、詳しい状況がわからないので何とも言えません。
タクロリムスの副作用として腎障害があり腎機能が低下している場合には慎重に投与する必要がありますが、腎機能が正常でば定期的に検査をすれば大きな問題になることは多くありません。

（令和4年3月）

RF、抗CCP陽性で両側の手関節（いわゆる小関節）に6週間以上持続する疼痛（関節炎？）がある、となると早期の関節リウマチ（RA）として、リウマトレックス（MTX）を開始するのは妥当です。しかし、120分の血沈が19（通常は60分値が基準でこのケースではおそらく10 mmくらいと推定しますので正常です）、現在は手首は痛まず肩の軽度の疼痛のみとのことで、明らかな関節腫脹がない（できれば関節エコーで確認すべき）ならば、当面はRA疑いとして非ステロイド抗炎症薬のみで経過観察の方が良い思います。
（令和4年3月）

現在受診されている施設の先生が日本リウマチ財団の登録医、日本リウマチ学会の認定する“リウマチ専門医”、あるいは日本整形外科学会の認定する“リウマチ医”であれば、問題ありません。
もしそうでない場合で、治療に満足している（治療の効果を感じる）のであれば、転医する必要はないと思います。治療に対して満足していない場合は、他の施設に紹介していただく、あるいは自ら転医することも一案かと思います。ちなみにMMP-3 45.0は正常範囲内の値です。（令和3年　4月）

どんな薬剤もアレルギーや消化器症状などの副作用は早期に出ることが多いです。また、新たに薬剤を服用したことによる不安感から、精神的な面による種々の症状も初期には出やすいです。逆に２週間以上服用しても大丈夫な場合は、その後も安全に継続できます。もちろん、抗リウマチ薬によっては、長期間の服用後に出てくる副作用もあり、それは主治医がしっかりわかって管理しているはずですので、患者さんはあまり心配しないで良いと思います。リウマチに使用する薬では、きちんと用法用量を守って服用していれば、細かい飲み方の違い（例えば、食後直後と１時間後に服用など、）で副作用の出方が変わる、ということはありません。軽度の感冒のみであれば、抗リウマチ薬はそのまま服用を続けても問題ないと思います。明らかな感染症を起こしている場合などでは、主治医と相談され、一時的に休薬するのが良いと思います。あまり細かいことにとらわれず、用法と用量をきちんと守って指示通りに服用していれば、まず大きな問題はないと思います。

（令和3年　4月）

当初関節痛があり、リウマチと診断されてリウマトレックスで効果があり、痛みも無くなったということですね。肝臓の専門医からエンテカビルを処方されている、ということはB型肝炎のキャリアだと思いますので、これは継続しておいた方が良いと思います。リウマトレックスは確かに長期投与で肝障害など、色々副作用が出てくる可能性がありますので、長期間良い状態が続いているなら、減量や中止を検討しても良いと思います。ただ、中止をするとリウマチが再燃する可能性はあります。　一人の医師がリウマチとウイルス肝炎を管理するのは理想的ですが、肝臓の専門医はリウマチを診療できません。リウマチを専門とする整形外科医も、ウイルス肝炎の管理が十分にできない場合が多いと思いますが、よく理解してくれる先生もいると思います。肝臓も見ながらリウマチ診療を行う医師が理想的ですが、そのような医師はどこでもいるわけではなく、現在の肝臓の専門医とリウマチ専門医にかかるのは、少し面倒かもしれませんが、医師間の連携がうまく取れていれば良いと思います。

（令和3年　4月）

鍼灸院ではレントゲンは撮れないと思います。レントゲン所見なしに骨は大丈夫と診断することはできません。関節リウマチの初期はトレーニングされた専門医しか気が付かないような微細なレントゲン変化だけのことが多いのです。関節リウマチの治療は遅れれば遅れるほど後戻りできない骨や関節の破壊性変化が出てしまいます。お問い合わせの内容からすると発症初期だと思われますので、まだ破壊を止められる可能性は高いと思います。特に最近の研究から発病してから２年以内がレントゲンの破壊速度が速いことが明らかにされ、この時期をいかにうまく治療するかが、後の障害を抑えられるかどうかにおいて大変重要であることも明らかにされています（関節リウマチも早期発見、早期治療が大切であることが多くの臨床経験から証明されています）。昔は関節リウマチと言えば不治の病のように考えられてきましたが、最近の薬は関節の破壊まで止めることが認められています。関節破壊の進行をとめる事は決して不可能ではありません。関節リウマチの専門医師の診察や治療を受けて進行を止める努力をされることをお勧めします。

20年前とは診断も治療も大きく進歩しました。疼痛はかなりコントロールできるようになっています。
リウマチ専門医、登録医の先生にもう一度受診することをおすすめします。
（令和3年　5月）

一般的な（機械的刺激による）腱鞘炎とは違い、関節リウマチ患者さんでの腱鞘炎は“腱鞘滑膜の炎症”による腱鞘滑膜炎であることが多いため、生物学的製剤は有効なことが多いと思います。
（令和3年　5月）

脱毛がひどいようでしたら、メトトレキサートを増やさない治療を検討するしかないように思われます。主治医とご相談いただき、別の抗リウマチ薬を検討してもらってはいかがでしょうか。リウマチの炎症が強い場合は生物学的製剤などが必要になることもあるかと思います。また、肝機能異常とともに脱毛が出てくるなどがない場合は、残念ながら血液検査で脱毛の指標となる項目はないかと思います。

(令和3年7月）

胃部不快感に関してですが、現在服用されている中で、消化器系のお薬であるランソプラゾールは別として、ほぼ全てのお薬に消化器系の副作用があります。
メトトレキサートによる重篤な副作用対策としてのフォリアミンの併用やプロドラッグであるロキソプロフェンNaなど副作用に対する配慮はなされているものの、現在の症状からいたしますと薬剤の休薬や投与量の変更、あるいは他のお薬への変更などを必要とする場合も考えられます。
特にケアラムは消化性潰瘍のある患者さんは服用できません。
吐気で寝付けないこともしばしばあることから、早めに医師の診断が必要かと思います。

(令和3年7月）

初期の適切な対処により薬物療法なしで寛解が長期継続されることはありますが、再発した場合に再度長期間寛解を目指す場合は必要に応じた早期の治療が理想的と考えられます。受診して問題なければ安心材料になりますので、症状があれば対症療法のみで経過観察し続けることと、念の為でも再受診することの利点と不利益をよく考えて判断されることをお勧めします。(令和3年7月）

MTXポリグルタミン酸までご存知の患者さんはあまりいないと思いますが、医療関係のかたでしょうか？　関節リウマチの治療において、MTXの服用は１週間分を１〜２日で服用することになっていますが一定ではなく、１回で全て服用しても良いし、２〜３回に分割して12時間ごとに服用しても結構ですが、3日ごとに服用する、というのは用法として正しくありません。フォリアミンは葉酸を補充するだけのもので、肝機能障害や貧血や白血球減少の進行を防止するために必要ですが、吐き気を抑制する作用はありません。従って、MTXを服用する時にドンペリドンなど制吐作用のある薬剤を服用すれば改善すると思います。ただし、吐無理に継続するのは個人的にはあまり推奨しません。またMTXを12 mg/週で服用しても関節炎が抑えられない状態なら、MTXをさらに増量して治療強化するより、生物学的製剤やJAK阻害薬などを併用することをお勧めします。(令和3年7月）

エンブレルもシンポニーもTNFという炎症物質を抑える薬剤で、通常はリウマチに非常に効果がありますが、時に効果がでない患者さんもいます。その場合、IL-6という炎症物質を抑える薬剤（アクテムラ、ケブザラの２種類あります）が有効な場合が多いです（前者は４週間隔の点滴と２週間隔の皮下注射、後者は２週間隔の皮下注のみ）。その他、オレンシアという製剤もあります（４週間隔の点滴または毎週の皮下注射）。さらに、内服薬でJAK阻害薬という薬剤も非常に有効性が期待できます（ゼルヤンツは1日２回内服、オルミエント、スマイラフ、リンヴォック、ジセレカの４つは1日１回のみ）。リウマチの薬剤はかなり進歩して、有効性の高い薬剤が出ていますので、これらへの変更を検討していただくのが良いと思います。ただし、いずれも非常に高価（シンポニー50mgと同等）です。どれが適切かは、患者さんの種々の状態で少し変わりますので、主治医とよくご相談して決めて下さい。(令和3年8月）

関節リウマチRA)の診断でよいと考えます。発病間もない時期は一時的に軽快することもありますが、RAとして完成しますと、関節炎は持続し、病変関節も次第に拡大していきます。そこで、病変の持続、拡大を抑えるためにMTXが世界標準薬として使用されます。しかし、MTX単独では十分に病勢を抑えられないとか、肝障害などのような副作用で必要量を使用できない、あるいは中止せざるを得ない場合があります。そのような場合は他の抗リウマチ薬に変更ないし、併用療法が行われます。MTXの次に選択される薬剤は生物学的製剤（注射製剤）が一般的です。したがって、一度病変部の関節エコー（超音波）検査を受けられ、病変関節部のRA病勢の評価を行って、生物学的製剤併用療法の導入を考えることが関節機能を障害させないためも必要だと思います。担当医とご相談ください。

(令和3年8月）

生物学的製剤を使用しても、骨破壊が進行してしまうことは残念ながら珍しくはありません。特に軽度でも関節破壊をきたしている関節では、修復が起こることもありますが、反対に破壊が進行してしまうこともあります。メトトレキサートの併用が有効な場合もありますが、必ず骨破壊進行を抑制できるとは言えません。血液検査等で病気のコントロールがしっかりとなされていることが確認できれば、関節破壊の進行のリスクは減少しますが、病気のコントロールが不十分な場合はメトトレキサートをはじめとする抗リウマチ剤の併用は意味があると思います。また血液検査では、少数の小さな関節（例えば手指の関節）の炎症までは反映しないことも多く、そのような場合には炎症の残っている関節では関節破壊が進行する危険性がありますので、ステロイドなどを併用した関節注射は関節の炎症を抑えるために有用です。
(令和3年11月）

TNF阻害薬（MTX非併用で使用できるinfliximab以外）もまだ使用歴が無いようですので候補になりますが、IL-6阻害薬（MTX非併用）の方が良いと思います。JAK阻害薬は、現時点では、直近の悪性腫瘍の既往がある場合は避けておくのが賢明と思います。

(令和3年12月）

メトトレキサートは基本的は抗リウマチ薬ですので、疼痛時のみ頓用で服用するという飲み方は正しくありません。疼痛時のみ非ステロイド系抗炎症薬を服用して対応すれば良いと思います。ただ、普段痛みもなく、検査も正常になっている状態であれば、メトトレキサートの減量は可能かもしれませんので主治医にご相談されたらいかがでしょうか？

(令和4年1月）

局所の治療としては塗っても構いませんが、関節リウマチは全身の病気なので、まず全身の治療をしたうえで治らないところに重点的に塗布されることが大事です。そうでないともぐらたたきになりかねません。(令和4年2月）