リウマチQ&A

抗CCP抗体陽性で炎症反応（CRP）も陽性であり、多分関節リウマチという診断には間違いないと思います。抗CCP抗体の高い患者は将来関節破壊が進みやすいという成績も確かにあります。したがって、メトトレキサート単独より初めからメトトレキサート＋生物学的製剤（シムジアなど）で治療する方が平均としては成績が良いのも確かです。しかし、これらは全て多くの患者さんのデータの平均であり、個々の患者さんに全て当てはまる訳ではありません。現時点で関節症状が少なく日常生活にあまり支障がないこと、CRP=0.69と低く炎症も弱いこと、などから、まずメトトレキサートのみから始めるのが一般的です。患者さんから希望（どうしても早く確実に良くなりたいので生物学的製剤を使って欲しい、など）があればシムジアやヒュミラを最初から使っても良いと思いますが、経済的にも大きな負担になりますので、今回ご相談の患者さんにおいては、まずメトトレキサートだけで治療を開始しても十分に満足行く治療ができる可能性は高いと思います。　　　　 （平成29年9月）

トシリズマブによって帯状疱疹が起こることは一定頻度で知られていますが、他の生物学的製剤とほぼ同等です。トシリズマブ自体で神経痛を起こすことはほとんど知られていません。やめてみて改善するものではないように考えます。
(令和2年2月)

右足趾の付け根（MTP関節と言います）１箇所のみの関節痛で、CRPも陰性であり、現時点で関節リウマチとは診断できないと思います。関節リウマチの可能性も完全い否定はできませんが、関節エコーやMRIなどで本当に関節炎があるのか確認をした方が良いと思います。治療については、関節リウマチと確定したらメトトレキサート（リウマトレックスなど）で治療を開始するべきですが、疑い状態でメトトレキサートによる治療を開始することは、有用性がないことが臨床試験で言われています（van Aken Jら；Ann Rheum Dis 73: 396、2014年）。まして、生物学的製剤はおっしゃるように高価でもあり、「疑い」の状態で使用するべきではありません。まずは、本当に関節リウマチなのかどうか、セカンドオピニオンで他の専門医のご意見を訊くのが良いように思います。(令和2年4月）

現在のところ、血液のがんのひとつである悪性リンパ腫に関しては、関節リウマチの患者さんで一般人口と比べて多いとされ、肺がんに関しても、若干、その傾向があることが報告されています。しかし、がん全体でみると、関節リウマチと一般人口でほとんど差はないとされています。がん患者さんの一部では、関節痛が起こることがあります（腫瘍随伴症候群）。また、ニボルマブ（商品名オプジーボ）などの免疫チェックポイント阻害薬といわれる薬剤では、副作用として関節炎が起こることがあります。しかし、一般的には、がんやその治療薬が原因で関節リウマチが起こるとは考えられていません。(令和2年4月）

当初関節痛があり、リウマチと診断されてリウマトレックスで効果があり、痛みも無くなったということですね。肝臓の専門医からエンテカビルを処方されている、ということはB型肝炎のキャリアだと思いますので、これは継続しておいた方が良いと思います。リウマトレックスは確かに長期投与で肝障害など、色々副作用が出てくる可能性がありますので、長期間良い状態が続いているなら、減量や中止を検討しても良いと思います。ただ、中止をするとリウマチが再燃する可能性はあります。　一人の医師がリウマチとウイルス肝炎を管理するのは理想的ですが、肝臓の専門医はリウマチを診療できません。リウマチを専門とする整形外科医も、ウイルス肝炎の管理が十分にできない場合が多いと思いますが、よく理解してくれる先生もいると思います。肝臓も見ながらリウマチ診療を行う医師が理想的ですが、そのような医師はどこでもいるわけではなく、現在の肝臓の専門医とリウマチ専門医にかかるのは、少し面倒かもしれませんが、医師間の連携がうまく取れていれば良いと思います。

（令和3年　4月）

どんな薬剤もアレルギーや消化器症状などの副作用は早期に出ることが多いです。また、新たに薬剤を服用したことによる不安感から、精神的な面による種々の症状も初期には出やすいです。逆に２週間以上服用しても大丈夫な場合は、その後も安全に継続できます。もちろん、抗リウマチ薬によっては、長期間の服用後に出てくる副作用もあり、それは主治医がしっかりわかって管理しているはずですので、患者さんはあまり心配しないで良いと思います。リウマチに使用する薬では、きちんと用法用量を守って服用していれば、細かい飲み方の違い（例えば、食後直後と１時間後に服用など、）で副作用の出方が変わる、ということはありません。軽度の感冒のみであれば、抗リウマチ薬はそのまま服用を続けても問題ないと思います。明らかな感染症を起こしている場合などでは、主治医と相談され、一時的に休薬するのが良いと思います。あまり細かいことにとらわれず、用法と用量をきちんと守って指示通りに服用していれば、まず大きな問題はないと思います。

（令和3年　4月）

現在受診されている施設の先生が日本リウマチ財団の登録医、日本リウマチ学会の認定する“リウマチ専門医”、あるいは日本整形外科学会の認定する“リウマチ医”であれば、問題ありません。
もしそうでない場合で、治療に満足している（治療の効果を感じる）のであれば、転医する必要はないと思います。治療に対して満足していない場合は、他の施設に紹介していただく、あるいは自ら転医することも一案かと思います。ちなみにMMP-3 45.0は正常範囲内の値です。（令和3年　4月）

生物学的製剤に移行する基準は特にありません。主治医が現在の治療で不十分と判断したら、次のステップの治療を考慮します。CRPが1.0が持続しているとのことで、効果が十分とは言えないようです（寛解ではないと言えます）が、その場合も必ずしも生物学的製剤を使うとは限りません。患者さんの状態（肺や腎臓が悪くないか）、注射製剤が使えるかどうか（適応があるかどうか）、経済的負担、患者さんの好み、など種々の条件を鑑みて、患者さんに納得していただいた上で、生物学的製剤にするか、従来の抗リウマチ薬を併用するか、などを決定します。主治医と今後の治療をどうするか、よくご相談ください。

（令和3年　2月）

この量のリウマトレックスに乳がんを抑える効果があるのかは疑問です。一方でリウマトレックスが癌を誘発するという報告もありますが、これについても意見が分かれています。またアクテムラを使うときにリウマトレックスをそのまま併用することもできます。リウマチの医師と乳がんの医師でよく話し合っていただくようにお勧めします。

（令和3年　2月）

線維筋痛症は原因不明の病気であり、原因療法ができないために、主症状であるつらい全身の痛みを和らげる（緩和）慢性疼痛治療薬が使われます。線維筋痛症の痛みは、痛みを感じる神経が、痛みを感じる場所（例えば腕や背中など）にまったく異常がなく、その部位の痛みを感じる神経が、自然に過剰に興奮しているために感じる痛みです。急性の痛みの薬剤（ロキソニンなど）はまったく効果がなく、痛みの過剰興奮を抑えるために、薬の分類としては本来は抗てんかん薬と分類される薬剤（リリカなど）が使われます。十分な効果が得られない場合は、時には他の抗てんかん薬（デパケン、リボトリールなど）を併用したり、抗うつ薬（サインバルタなど）なども使用されます。ですから線維筋痛症に抗てんかん薬を使うのはてんかん発作を抑えるためではありません。一方、線維筋痛症では精神・心理療法（認知行動療法など）、運動療法も行われることがあります。さらに、線維筋痛症では痛み以外に、随伴症状として抑うつ気分、疲労、睡眠障害や脱力症状など多彩な症状があり、これらに対しても対症療法として、いくつかの薬剤（ドグマチールなど）が、しばしば追加されることがあり、結果的に多数の薬剤の服用（ポリファーマシー）となります。しかし、線維筋痛症の中心症状である身体の広範囲の痛みが緩和・軽減されれば、上記の随伴症状も改善し、薬剤を減らすことも可能です。
　線維筋痛症は痛みと多彩な随伴症状があっても、改善すれば、後遺症はまったく残しません。したがって、ご自身なりに、線維筋痛症とうまく付き合う無理のないライフスタイルを工夫され、軽い運動を定期に行い、症状の改善がみられれば、服用する薬剤を一つでも減らせ、気分もよくなり、さらなる好循環で薬剤の減量につながります。

（令和3年1月）

現在の治療については、エンブレルを導入されても症状の軽快・消失がなく、逆に他の手指の症状やこわばり感の増強があるということですので、エンブレルの効果の判定（効いているのかいないのか？）やエンブレル以外の内服薬の変更などを主治医にまずご相談されてはいかがでしょうか？
関節リウマチの関節痛には主に二つの原因があります。一つは“関節の炎症（関節炎）”による痛みで、もう一つは“関節の変形・破壊”による痛みです。ご相談いただいた膝関節に関しては、元々“関節の炎症”による痛みよりは、“関節の変形・破壊”による痛みの方が強かったのではないかと考えます。“関節の炎症”による痛みのみであれば、エンブレルや他の薬剤に効果があればある程度治まるはずですが、今回の場合症状に改善がないということですので、エンブレルを含めた薬剤が効いていないか、あるいは“関節の変形・破壊”による痛みの方が強いのではないかと考えます。
小さな関節であれば生物学的製剤には関節修復の効果も期待できることがありますが、膝関節のような大きな関節では一般的に修復は望めません。“関節の変形・破壊”の程度にもよりますが、手術治療が必要となる場合もあります。

（令和3年　1月）

① ご相談いただいた症状からは関節リウマチの可能性が高いと思われます。なるべく早くリウマチ専門医の診断を受けた方がよいと考えます。
② 仮に関節リウマチの診断がなされた場合、治療に関しては内服の薬剤による治療が開始になると思います。その他関節保護や日常生活動作の指導なども必要になります。薬物治療の詳細に関しては、様々な選択がありますので主治医の先生と十分な話し合いをして決めていただくことが大切です。
③ 関節変形や関節破壊がなければ、元々運動をされていた方は寛解状態にあれば、元の運動レベルに戻してよいと考えます。
（令和3年　1月）

間質性肺炎は何らかのきっかけで炎症が一気に悪化することがあり、命に関わる非常に危険な状態であるため、何よりも早期発見が大切となっています。　　　　

アクテムラを使用の際には間質性肺炎に気を付けなければならないのは確かですが、抗リウマチ薬には少なからず間質性肺炎への注意喚起がなされております。現在メソトレキサートを内服中とのことですが、この薬剤も（むしろ本剤の方が）同様に間質性肺炎について注意が必要な薬剤であります。　　　　　　　　　　　　

大切なのは、肺炎の症状が悪化した時にしっかりと対応できることを考え、かかりつけの医師（呼吸器科の先生やリウマチの先生）に使用している薬剤と自覚症状の報告をきちんとしてフォローしてもらえるようにしてください。自覚症状は空咳が増えたり、倦怠感があったりしますが、自覚しづらい場合があるため、普段からお母様が呼吸を苦しそうにしていないか注意して観察するようにしてください。　　　

薬の影響のみならず、病態の影響があることを理解して、症状が悪化したときに自身が対応できる方法（普段から相談できるかかりつけ医や薬剤師などに相談）を検討ください。

(令和2年　10月）

あなたの場合はいくつかの病気が合併しているように見えますが、これらはお互いに関係があり、もともとは同じ一つの病気から出ている症状と考えたほうがご理解いただけるものと思います。それらの症状に対していろいろな薬剤が必要になりますし、これらの薬の副作用を予防するためにあらかじめ葉酸、胃薬や骨粗鬆症の薬が必要になります。拝見したところ処方内容に医師としては違和感はありませんが、薬が多いというのであれば医師にそれぞれの薬の必要性を確認されてはいかがでしょうか？

(令和2年　7月）

痛みが強いのは困りましたが、だから注射を使うというのではなく、医師は治療の方針を関節リウマチの病気の勢いを症状や検査の値から数値化してその判断をしています。注射(バイオ製剤）は単なる痛みどめではなく、病気をコントロールすることで痛みが消失するのです。また効かなくなる心配よりも使わないでいて関節が壊れてしまう方が心配です。リウマチの治療は多くの新しい薬が次々でてきており、効かなくなるのを心配して使わないという不安はありません。
(令和2年　7月）

関節リウマチの治療をしていて、はじめは効いていたのにだんだん効果がなくなることがあります。

リウマトレックスを週8錠に増量しても効果がないのであれば、生物学的製剤を使用すべき状態と思います。高価ではありますが、効き目は全く違いますし、また落ち着いたら中止することもできます。（平成24年8月/平成29年12月更新）

右第２近位指節間関節に腫れと痛みがあり、検査ではリウマトイド因子がそれなりに高値陽性であることから、発症早期の関節リウマチ（RA)であろうと評価されます。RAの治療方針は関節の構造的破壊を起こさないために、早期診断、早期治療が原則です。したがって、現在の関節炎症状で日常生活に影響がないから様子をみることは、好ましいことではありません。しかし生物学的製剤をはじめから使用することは現時点では推奨されていません。発病早期であればあるほど従来型の抗リウマチ薬でも十分な効果が期待でき、使用可能な方にはメソトレキサート（MTX)が第一選択薬とされています。生物学的製剤は次の段階での使用薬剤と分類されています。そこで、現在の担当医と開始すべき薬剤とについて相談頂くことが必要ではないかと思います。(令和2年　6月）

乳がん治療にすでに使用されているCDK（サイクリン依存性キナーゼ）阻害薬は、簡単に言うと細胞の増殖（分裂して増えること）を抑制する薬剤です。したがって、癌細胞の様に異常に増殖する細胞を抑える、ということで効果を発揮しています。関節リウマチは、関節の滑膜に炎症を起こす疾患で、癌ではありませんが、炎症を起こしている細胞があたかも「癌細胞」の様に増殖し、いろいろな炎症性サイトカイン（TNFアルファや、インターロイキン６など）を出して滑膜炎を起こします。したがって、この様な増殖する細胞を抑える、という観点から、理論的には抗癌剤はある程度関節リウマチに有効です。実際、関節リウマチの第１選択薬であるメトトレキサートは抗癌剤です。しかし、CDK阻害薬は現時点で乳がんだけに保険適用である様に、すべての癌に効く訳ではありません。まして癌ではない関節リウマチに本当に効果があるかどうかは、「治験」をきちんとしないとわかりません。医科歯科大学では、当初動物モデルや、患者の滑膜から得た細胞を使って基礎実験として、関節リウマチに効く「可能性」を指摘してきました。しかし、まだ実際にリウマチ患者に投与する様な治験は行われていません。これからに期待はしたいと思いますが、関節リウマチの新薬として使用できるまでの道のりは長く、そして簡単なものではないでしょう。ただ、最近では、JAK阻害薬が、生物学的製剤に勝とも劣らない有効性があることがわかってきました。開発も進み、2013年に発売されたゼルヤンツを皮切りに、2017年オルミエント、2019年スマイラフ、2020年にリンヴォックが発売されました。さらに9月頃に５番目のJAK阻害薬が製造承認される予定で、大変期待されています。安全性についても大きな問題はないことが徐々にわかってきました。JAK阻害薬は、生物学的製剤とは異なり、内服薬であり、現在の第１選択であるメトトレキサートより有効性が高いことも明らかになっていますので、今後のリウマチ治療の大きな柱になることが期待されています。(令和2年　6月）

関節リウマチでは歯周病や腸内細菌が関連しているということが言われていますが、扁桃の病巣感染との関連は一般的ではないと思われます。扁桃摘出は、皮膚の掌蹠膿疱症という病気に伴う骨関節炎や、扁桃炎後にみられる溶連菌感染後反応性関節炎という病気では有効性が報告され、行われることがあります。関節リウマチに対して扁桃摘出が行われることは通常はありません。
（令和2年6月）

悪性リウマチというのは悪性関節リウマチ(血管炎を伴い全身の臓器障害を伴う関節リウマチ）のことでしょうか？そうであれば心臓や腎臓にも影響を及ぼして、特に下肢(足)のむくみがでることがあります。また多くの薬剤の関連で浮腫むこともあります。さらに関節自身が腫れていてむくみになることもあります。これらのことを主治医の先生に鑑別していただき、どのような治療をするのかを考えていただくようにご相談ください。(令和2年4月）