リウマチQ&A

まず簡単に申し上げると、「急な痛みには冷罨法（冷湿布）、慢性の痛みには温罨法（温湿布）」ということになります。

温めると局所の血管が拡張して血液の循環がよくなり、関節リウマチの関節内で生産された炎症性物質が血管内に戻って流れ去るという好影響があります。しかし急性の炎症の直後では、逆に炎症を引き起こす細胞（白血球など）や炎症性蛋泊(補体など）が炎症部位に動員されやすくなります。そこで温湿布は急性炎症には避けるということになります。

一方、冷やすと血管が収縮し、炎症性細胞が動員されにくくなるので、急性炎症の増悪を抑制することができます。急性炎症には冷湿布がよいのはこういう理由からです。

まとめると、温湿布は起こってしまった炎症反応の結果を改善する（炎症性物質を減らす）方法、冷湿布は炎症を続かないようにする方法ともいえるかもしれません。

炎症の活動期には冷やして炎症部位への炎症を引き起こす成分の流入を抑えて炎症が続かないようにし、ある程度落ち着いて新たな炎症を引き起こす成分の動員が少なくなってきたら、局所に蓄積した炎症性物質を流出させるために温めて血流をよくする、というのが一般的な考えではないかと思います。

（/平成29年12月更新）

多くの関節の痛みと午前中のこわばりという症状からおそらく診断は「関節リウマチ」だと思いますのでそれを前提に述べます。関節リウマチの治療で「筋肉注射」といえば、通常金製剤（商品名シオゾール）かステロイド製剤のトリアムシノロン（商品名ケナコルト）のどちらかでしょう。シオゾールは一部の患者さんには有効ですが、現在ではほとんど使用されなくなった薬剤です。またケナコルトは定期的・継続的に使用する薬剤ではありません。まず、主治医の先生に現在の注射薬の内容を確認されることが大切でしょう。現在ではメトトレキサート（商品目リウマトレックス）などの有効性の高い経口の薬剤がありますので、そのことについてもお聞きになるのがよいと思います。
（/平成29年10月更新）

副腎皮質ステロイドには種々の副作用があり、なるべく長期使用しないことが望ましい薬です。しかし、一方、少量（10mg/日以下）の投与は骨破壊を抑制するとの報告もあります。このように副腎皮質ステロイドは両刃の剣ともいえる薬ですが、関節リウマチでは、特に炎症が強い場合に、初期に抗リウマチ薬の効果が出るまで、なるべく短期間で用いることが推奨されています。
新たにアザルフィジンENの効果が出たならなるべく早く減量してもらい、効果が不十分であればほかの抗リウマチ薬の追加、変更を速やかに行ってもらう必要があります。今後の減量の予定など、主治医と十分に相談されるとよいと思います。
副腎皮質ステロイドの副作用を心配して自己流で内服量を調整せずに、あくまでも主治医と相談して内服量を決めてもらってください。
（/平成29年12月更新）

LCAP療法は、以下の関節リウマチの患者さんに適応となります。
抗リウマチ薬の効果がないか効果が減弱した場合にその使用を考えます。抗リウマチ薬を使用しないでいきなりLCAP療法を試すことはできません。
医療保険で認められる条件は、次のように決まっています(血球成分除去療法(吸着式））。
活動性が高く薬物療法に抵抗する関節リウマチ患者または発熱などの全身症状と多関節の激しい滑膜炎を呈し薬物療法に抵抗する急速進行型関節リウマチ患者であって、以下の2項目を満たすもの
●腫脹関節数6か所以上
●ESR(赤沈、血沈）50mm/h以上またはCRP≧3mg/dL以上
最近では確実に有効な治療薬が多数使用可能となったことから、LCAP療法は以前ほど行なわれることはなくなってきています。LCAP療法でも完全に安全であるとはいえません、
年齢のみを考慮するのでなく、患者さんの全体的な身体状況からどの治療法がその時点で適切かを専門医は判断します。
（/平成29年12月更新）

脊椎関節炎の治療としてケアラムやタクロリムスを使用することは通常少ないと思われますが、詳しい状況がわからないので何とも言えません。
タクロリムスの副作用として腎障害があり腎機能が低下している場合には慎重に投与する必要がありますが、腎機能が正常でば定期的に検査をすれば大きな問題になることは多くありません。

（令和4年3月）

薬自体による肝機能の上昇は3カ月以内に出ることが多いですが、その後でも薬に加えて過労、脂肪肝などの薬事以外の要因などでも異常値になることもあります。一般的にはAST、ALTが正常値の上限の2倍以上になったときにはメトトレキサート（リウマトレックスなど）を減量、3倍以上では一時的に休薬して改善を確認してから減量して再開となることが多いです。肝障害の予防として葉酸を服用することが多いですが、併用にて改善するのは80％程度とされています。長期的に肝機能障害とならないために、定期的に検査を受けていただくこと、生活習慣などで脂肪肝などにも気をつけていただくことは重要です。いずれにせよ、一度肝臓の数値が上がったからといってメトトレキサートがもう服用できないというわけではありませんので、主治医の先生と相談して葉酸の併用、用量の調整などを行っていただくことをお勧めします

（令和4年4月）

医師処方のロキソニンは腎臓や肝臓に問題がなければ、1日3回1錠づつの計３錠までは服用できます。しかし、関節リウマチとして生物学的製剤使用中でもまだロキソニンを使わなければならないほどの関節の痛みがあることの原因も考える必要があります。すなわち、生物学的製剤を使用しても、現在もなお関節痛がある原因として、1つは関節リウマチがまだ十分にコントロールされていない可能性があります。その場合には、治療方針の再検討が必要となります。治療法の変更には、他の生物学的製剤に変更するとか、さらに種々の生物学的製剤を使用してきても十分に関節リウマチがコントロールできなければ、ジャック（JAK）阻害剤の経口薬への変更などが行われます。2つ目は、関節リウマチが現在の治療により十分コントロールされているにもかかわらず、リウマチの治療が遅れたとか病勢コントロールまでに長時間要した場合には、リウマチの病勢と関係なく、痛みが慢性化して、いわゆる「慢性疼痛」に変化（痛みの中枢性感作といいます）し、関節の痛みが長期間持続することがあります。この慢性疼痛はロキソニンなどのいわゆる消炎鎮痛剤では効果がなく、慢性疼痛用治療薬 （リリカ、タリージェ、サインバルタン、トラムセット配合錠など）の薬剤で痛みの緩和が行われます。3つ目はこれまでの関節リウマチが進行性であり、関節の変形をきたしている場合は、生物学的製剤によるリウマチ治療でコントールされていても、関節変形に伴う関節痛が残ります。関節変形による痛みは、関節の安静時（関節を動かさない状態）には基本的には関節痛はほとんどありません。治療中にもかかわらず関節痛が残っている場合は、以上のような原因が考えられますので担当医といずれの原因によるかご相談ください。

（令和4年4月）

痛みが増してきたとのこと、お辛いかと思います。
今回医師から勧められたエンブレルは、単独使用も可能な薬剤ではありますがが、これまでの臨床データによりますと、メトトレキサートと併用することで、その効果を最大限発揮できるため、エビデンスに基づき、寛解を目指してメトトレキサートを併用することを医師がお勧めしているかと思います。
しかしながら、メトトレキサートの副作用等でどうしても使用継続が困難な場合には、単独使用も可能な薬剤です。
関節リウマチは早期から適切な治療を行えば、症状をコントロールできるため、現在何が一番辛いのかを担当の医師と十分に話し合った上で治療をすすめることが大切と思います。
（令和5年1月）

JAK阻害薬だけで落ち着いていたのが少し関節リウマチの炎症に再燃傾向が出てきた、ということでしょうか。再燃の場合、いくつか方法があります。①他の抗リウマチ薬を追加併用する②他のJAK阻害薬に変更する、③今まで使用していない生物学的製剤に変更する、などです。軽い再燃なら現在のJAK阻害薬を継続して、非ステロイド抗炎症薬や少量のステロイドを追加併用するのも良いかもしれません。またリウマチの再燃でなく、関節が壊れたりしている場合などは薬でなく外科的な治療法も考えられます。

　(令和5年2月）

リウマチ性多発筋痛症にはアクテムラは日本の健康保険での利用はできません。ただし有効であることは国内外の報告でわかっています。特に高齢者ではステロイドの長期投与による骨粗鬆症、糖尿病などの有害事象を回避することができます。本例はステロイドを中止してアクテムラのみでも症状が治まってるとのことですが、いつまで続けるかの決まりはなく、ある程度良い状態が続けば、アクテムラの投与間隔を伸ばして（３〜４週に１回など）、その後に中止できれば良いと思います。
筋力低下はステロイドの長期投与ではステロイドミオパチーと呼ばれるステロイドの副作用で見られます。それ以外では、疼痛であまり動けなかったための廃用性筋萎縮が原因と思われます。回復には大変時間がかかりますがリハビリを丹念に行うしかないと思います。
大動脈瘤については、ほとんどが動脈硬化が原因ですが、リウマチ性多発筋痛症では巨細胞性動脈炎による動脈瘤であった可能性もあります。その場合はしっかりアクテムラを使用して炎症を抑えることが重要です。

関節リウマチの治療法は、現在幅広く、一般的な効果と一人一人の患者さんにおける反応は必ずしも同じではありません。まずは、診断や併存疾患の検索も含めて相談してみることも一つの方法と考えられます。

　(令和5年2月）

メトトレキサート（リウマトレックスの一般名）を少ない量にすれば吐き気は弱くなる可能性がありますが、効果も低下します。最近、メトトレキサートの注射製剤が発売されました（商品名：メトジェクト）。週1回の皮下注射ですが、ご自宅で自分で打つ自己注射も可能です。飲み薬に比べて、吐き気などの消化器症状が出にくいことが知られていますので主治医の先生に相談していただくとよいかと思います。

（令和５年２月）

ご相談の患者さんにみられる肝臓の障害には、メトトレキサート（MTX）が原因の場合とB型肝炎の悪化、そしてMTX以外の薬剤が原因の場合が考えられます。B型肝炎の悪化についてはB型肝炎のDNAを定期的に調べてると思いますので、それを確認すれば良いと思います。葉酸を1錠（5mg）毎週服用してれば葉酸の摂取量は十分であり、葉酸欠乏が原因の肝臓の障害ではありませんので葉酸を増量する必要はありません。むしろMTX自体による肝臓の細胞毒性が原因と思いますので、リウマチの状態が安定しているならMTXを減量（可能なら中止）するのが良いと思います。リウマチの状態もある程度活動性があるなら、MTXは減量して頂き、肝障害のリスクの少ない他の抗リウマチ薬（ブシラミン、タクロリムス、生物学的製剤など）を代わりに投与していただくのが良いと思います。　　　　　　(令和4年12月）

関節リウマチのリンパ球除去療法（LCAP)につきましては、使用するフィルターの製造が困難となり、２０２０年３月に製造中止となったことに伴い、現在は行われておりません。また、残念ながら製造再開の見込みはないとのことです。(令和4年12月）

関節リウマチと薬剤アレルギーの関連は特にいわれておりません。ただ、抗リウマチ薬の副作用で、薬疹がみられる場合があります。点滴で投与する生物学的製剤レミケードは投与中や投与後にアレルギー症状がみられることがあり、重篤な場合もあるため、慎重に投与します。内服薬ではアザルフィジンで強い薬疹がみられることがあります。バファリン（アスピリン）で喘息となったことがある場合は、痛み止めは避けることが必要です。その他の薬剤でも薬疹の可能性はありますが、アナフィラキシーなど重篤なアレルギーがみられることはあまりありません。主治医とよく相談し、治療薬を選択するようにしてください。

(令和4年9月）

まず、医師から処方されたお薬は、医師の指示通りに服用することが大原則です。それは、医師は診察の際に処方されたお薬をきちんと服用した上での治療効果や副作用などを総合的に判断して治療方針を立てているからです。
現在服用されているケアラム錠には副作用として消化性潰瘍があらわれる可能性があることから、主治医の先生はファモチジンを処方されている意図が読み取れますので、自己判断で中止しないで必ず主治医に相談してください。
(令4年7月）

メトレートを服用した後に下痢や気分不快があり、服用しない日はあまり異常が無いならば、メトレートの副作用である可能性が高いと思いますので、主治医に相談してメトレートの減量や中止を検討していただくのが良いと思います。もし、下痢が持続してるなら、メトレートだけでなくリンヴォックも含めた薬剤の有害事象（感染症や悪性腫瘍など）かもしれませんので、やはり主治医に相談して、消化器科の専門医に診療をいらしてもらい、内視鏡などできちんと精査をしてもらうのが良いと思います。

(令和4年7月）

「2週間前に第3指第2関節の脱臼した」ということですが、急に脱臼すると激痛になりますので、徐々に亜脱臼が進行していたものが2週間前に判明したということだと考えられます。亜脱臼の程度によりますが、軽度の亜脱臼や関節変形が出現してあまり時間が経っていない状況であれば、関節周囲の軟部組織に対する手術のみで変形が解消する場合があります。一方、中等度の亜脱臼や関節変形が出現して時間が経った関節の場合、人工関節置換術や関節固定術の適応になる場合があります。一度亜脱臼が出現すると、いくら薬物治療を強化しても亜脱臼は解消せず、関節変形が進行する場合がありますので、日常生活に支障がある場合は手術を考慮されてよいと思います。
リウマチの手指関節の手術は専門性が高いため、通常の整形外科では対応不能の場合が多いので、関節リウマチの手術を積極的に行っている、あるいはより具体的に、リウマチ手の手術を行っているという施設を探されるとよいと思います。

(令和4年6月）

バイオシミラーを使用している施設がどこにあるかを調べる方法はありません。しかし多くの施設で導入されていますので担当の先生にご相談ください。

(令和4年6月）

いわゆる潜在性結核といわれる状態かと思われますが、事前に肺の状態のチェックが必要です。メトトレキサートは禁忌ではないと思われますが、他の免疫抑制が弱い経口抗リウマチ薬で治療できれば安全性は高いと考えられます。メトトレキサートを使用する場合には抗結核薬の事前からの投与が必要となります。投与前の肺の状態の評価や、メトトレキサート投与の是非、治療開始後の経過観察などは呼吸器内科の先生と相談して進めていくことが必要と思われます。
（令和4年5月）