リウマチQ&A

一般には、関節リウマチの治療中にがんなどの悪性腫瘍を合併した場合は、生物学的製剤などの免疫抑制薬は休薬となります。がんの治療後関節リウマチの積極的治療が必要な場合は、乳がん治療後5年間（がんの種類によっては10年間）再発などがなく、がんが治癒していると評価される状態であれば、生物学的製剤などの免疫抑制薬などの使用が可能となります。当然、乳がん治癒後といえどもこれら薬剤の使用により乳がんの再発の有無の定期的評価は必要です。しかし、乳がん治療後5年以内でも関節リウマチが活動性であったり、再燃した場合は、生物学的製剤などの薬剤は使用はできませんので、従来から用いられている抗リウマチ薬での治療となります。今回ご質問のケースでは、乳がん手術後ホルモン療法が継続中であり、また治療後5年以内の時期でもあり、関節リウマチが再燃しても、以前のように生物学的製剤使用は困難と思いわれます。現在の担当医と、乳がんの主治医との緊密な連携で現在の乳がんの術後の状況と今後のがん治療の見通しなどを考慮して生物学的製剤などの免疫抑制薬の使用のタイミングを決めて頂く必要があるようです。

(令和元年12月)

アザルフィジン250mg／日の服用は効果もほとんど期待できず、服用の意味はありません。関節炎があり、CRPも陽性で関節リウマチの診断が確実なら、禁忌がない限りメトトレキサートを使用すべきです。ご相談のケースは、シェーグレン症候群があるようですが、シェーグレン症候群では、リウマトイド因子や抗CCP抗体が陽性になりますので、関節リウマチと間違われることが多いです。両疾患を合併していることもありますが、もし活動性の関節リウマチを合併している場合は、CRPが陽性とになります。

(令和元年11月)

関節リウマチの診療に関しては、リウマ財団登録医、日本リウマチ学会専門医等、関節リウマチに関する専門的な知識を有している医師であれば、整形外科、内科を問わず、治療が可能です。もし呼吸器など内臓の病気で、内科的な判断が必要である場合には、内科と連携して治療を進めることになるかと思われますが、特に内科的に気になることがあるようであれば、主治医にご相談されてみては如何でしょうか。

(令和元年7月)

生物学的製剤は炎症をおこすサイトカインと呼ばれる物質なとに作用して働きを抑えますが、乾癬で使用される生物学的製剤は大きく分けてTNF、インターロイキン（IL)-17、IL-23という３つのサイトカインを抑えるものがあります。このうちレミケードやヒュミラといったTNFを抑える製剤は多発性硬化症を悪くする可能性があるため、多発性硬化症の患者さんに使用することはできません。その他のIL-17やIL-23を抑える生物学的製剤は多発性硬化症の患者さんでも通常は使用可能で、タクロリムスとも併用できると考えられます。但し、使用にあたっては多発性硬化症の主治医の先生にあらかじめ確認していただくことが必要です。

(令和元年6月）

どの薬もそれなりの副作用はありますが、あなたにリウマチの薬を使った時に全ての薬で副作用が必ず起こるということではありません。
また、メトトレキサートの吐き気も量によって変わってきます。
メトトレキサート製剤で嘔気があり使用できない場合、経済的問題を考えなければ注射製剤（生物学的製剤）で治療をするのが、１番良い選択だと思います。特にIL-6を抑制する製剤（商品としてアクテムラとケブザラの２つがあります）は、メトトレキサートが使用できない場合の単独使用で有効性が証明されています。しかも、肺や腸の病気など他の内臓の病気がなければ、吐き気が出ることはまずありません。
しかし、治療費は１か月あたり３割負担の方で３〜４万円程度かかります。
ただ、病状が安定すれば注射の間隔を伸ばしたりすることもできますので、もう少し節約することは可能です。
最近話題になっている内服薬のゼルヤンツやオルミエントも大変有効性の高い薬剤ですが、注射製剤と同じくらい高価なのが難点です。
安価な薬剤としては、内服のイグラチモド（商品名ケアラム）、ブシラミン（商品名リマチルなど）が有効性もある程度期待できます。メトトレキサートよりはどれも副作用は少ないといえます。概ね、前者は肝機能障害、後者は膜性腎症という腎臓の障害がたまに出ることがあります。
症状が軽い場合は、作用は弱いですがアザルフィジンという薬剤も安価である程度有効です。
(平成31年1月）

現在のところ、血液のがんのひとつである悪性リンパ腫に関しては、関節リウマチの患者さんで一般人口と比べて多いとされ、肺がんに関しても、若干、その傾向があることが報告されています。しかし、がん全体でみると、関節リウマチと一般人口でほとんど差はないとされています。がん患者さんの一部では、関節痛が起こることがあります（腫瘍随伴症候群）。また、ニボルマブ（商品名オプジーボ）などの免疫チェックポイント阻害薬といわれる薬剤では、副作用として関節炎が起こることがあります。しかし、一般的には、がんやその治療薬が原因で関節リウマチが起こるとは考えられていません。(令和2年4月）

悪性リウマチというのは悪性関節リウマチ(血管炎を伴い全身の臓器障害を伴う関節リウマチ）のことでしょうか？そうであれば心臓や腎臓にも影響を及ぼして、特に下肢(足)のむくみがでることがあります。また多くの薬剤の関連で浮腫むこともあります。さらに関節自身が腫れていてむくみになることもあります。これらのことを主治医の先生に鑑別していただき、どのような治療をするのかを考えていただくようにご相談ください。(令和2年4月）

「2週間前に第3指第2関節の脱臼した」ということですが、急に脱臼すると激痛になりますので、徐々に亜脱臼が進行していたものが2週間前に判明したということだと考えられます。亜脱臼の程度によりますが、軽度の亜脱臼や関節変形が出現してあまり時間が経っていない状況であれば、関節周囲の軟部組織に対する手術のみで変形が解消する場合があります。一方、中等度の亜脱臼や関節変形が出現して時間が経った関節の場合、人工関節置換術や関節固定術の適応になる場合があります。一度亜脱臼が出現すると、いくら薬物治療を強化しても亜脱臼は解消せず、関節変形が進行する場合がありますので、日常生活に支障がある場合は手術を考慮されてよいと思います。
リウマチの手指関節の手術は専門性が高いため、通常の整形外科では対応不能の場合が多いので、関節リウマチの手術を積極的に行っている、あるいはより具体的に、リウマチ手の手術を行っているという施設を探されるとよいと思います。

(令和4年6月）

メトレートを服用した後に下痢や気分不快があり、服用しない日はあまり異常が無いならば、メトレートの副作用である可能性が高いと思いますので、主治医に相談してメトレートの減量や中止を検討していただくのが良いと思います。もし、下痢が持続してるなら、メトレートだけでなくリンヴォックも含めた薬剤の有害事象（感染症や悪性腫瘍など）かもしれませんので、やはり主治医に相談して、消化器科の専門医に診療をいらしてもらい、内視鏡などできちんと精査をしてもらうのが良いと思います。

(令和4年7月）

まず、医師から処方されたお薬は、医師の指示通りに服用することが大原則です。それは、医師は診察の際に処方されたお薬をきちんと服用した上での治療効果や副作用などを総合的に判断して治療方針を立てているからです。
現在服用されているケアラム錠には副作用として消化性潰瘍があらわれる可能性があることから、主治医の先生はファモチジンを処方されている意図が読み取れますので、自己判断で中止しないで必ず主治医に相談してください。
(令4年7月）

ご相談の患者様の場合、詳細なデータが分かりませんので正しいコメントはできませんが、全ての薬剤が使えない／無効ということはあまり経験なく、もしリウマチによる痛みならステロイドを使うしかないと思います。しかし、診断が本当に関節リウマチなのか、が気になります。線維筋痛症など精神的ストレスなが背景にあって起こる「痛覚変調性疼痛」のこともあります。またそれ以外の病気も再検討される必要があるかと思います。

(令和4年9月）

関節リウマチと薬剤アレルギーの関連は特にいわれておりません。ただ、抗リウマチ薬の副作用で、薬疹がみられる場合があります。点滴で投与する生物学的製剤レミケードは投与中や投与後にアレルギー症状がみられることがあり、重篤な場合もあるため、慎重に投与します。内服薬ではアザルフィジンで強い薬疹がみられることがあります。バファリン（アスピリン）で喘息となったことがある場合は、痛み止めは避けることが必要です。その他の薬剤でも薬疹の可能性はありますが、アナフィラキシーなど重篤なアレルギーがみられることはあまりありません。主治医とよく相談し、治療薬を選択するようにしてください。

(令和4年9月）

関節リウマチのリンパ球除去療法（LCAP)につきましては、使用するフィルターの製造が困難となり、２０２０年３月に製造中止となったことに伴い、現在は行われておりません。また、残念ながら製造再開の見込みはないとのことです。(令和4年12月）

ご相談の患者さんにみられる肝臓の障害には、メトトレキサート（MTX）が原因の場合とB型肝炎の悪化、そしてMTX以外の薬剤が原因の場合が考えられます。B型肝炎の悪化についてはB型肝炎のDNAを定期的に調べてると思いますので、それを確認すれば良いと思います。葉酸を1錠（5mg）毎週服用してれば葉酸の摂取量は十分であり、葉酸欠乏が原因の肝臓の障害ではありませんので葉酸を増量する必要はありません。むしろMTX自体による肝臓の細胞毒性が原因と思いますので、リウマチの状態が安定しているならMTXを減量（可能なら中止）するのが良いと思います。リウマチの状態もある程度活動性があるなら、MTXは減量して頂き、肝障害のリスクの少ない他の抗リウマチ薬（ブシラミン、タクロリムス、生物学的製剤など）を代わりに投与していただくのが良いと思います。　　　　　　(令和4年12月）

現代においてはリウマチの治療薬が進歩し、ステロイドは少量で使用するとしてもなるべく短期間とすることが推奨されています。もちろんステロイドは使用しなくてすめば、それに越したことはないのですが、他剤の副作用やそのリスクある場合や、経済的理由など、何らかの理由で有効な薬剤が使用できないことがあり、ステロイドを使わざるを得ない場合もあります。また、過去長期間使用されている場合にはなかなか中止できない場合も少なくありません。　　(令和5年1月）

痛みが増してきたとのこと、お辛いかと思います。
今回医師から勧められたエンブレルは、単独使用も可能な薬剤ではありますがが、これまでの臨床データによりますと、メトトレキサートと併用することで、その効果を最大限発揮できるため、エビデンスに基づき、寛解を目指してメトトレキサートを併用することを医師がお勧めしているかと思います。
しかしながら、メトトレキサートの副作用等でどうしても使用継続が困難な場合には、単独使用も可能な薬剤です。
関節リウマチは早期から適切な治療を行えば、症状をコントロールできるため、現在何が一番辛いのかを担当の医師と十分に話し合った上で治療をすすめることが大切と思います。
（令和5年1月）

JAK阻害薬だけで落ち着いていたのが少し関節リウマチの炎症に再燃傾向が出てきた、ということでしょうか。再燃の場合、いくつか方法があります。①他の抗リウマチ薬を追加併用する②他のJAK阻害薬に変更する、③今まで使用していない生物学的製剤に変更する、などです。軽い再燃なら現在のJAK阻害薬を継続して、非ステロイド抗炎症薬や少量のステロイドを追加併用するのも良いかもしれません。またリウマチの再燃でなく、関節が壊れたりしている場合などは薬でなく外科的な治療法も考えられます。

　(令和5年2月）

リウマチ性多発筋痛症にはアクテムラは日本の健康保険での利用はできません。ただし有効であることは国内外の報告でわかっています。特に高齢者ではステロイドの長期投与による骨粗鬆症、糖尿病などの有害事象を回避することができます。本例はステロイドを中止してアクテムラのみでも症状が治まってるとのことですが、いつまで続けるかの決まりはなく、ある程度良い状態が続けば、アクテムラの投与間隔を伸ばして（３〜４週に１回など）、その後に中止できれば良いと思います。
筋力低下はステロイドの長期投与ではステロイドミオパチーと呼ばれるステロイドの副作用で見られます。それ以外では、疼痛であまり動けなかったための廃用性筋萎縮が原因と思われます。回復には大変時間がかかりますがリハビリを丹念に行うしかないと思います。
大動脈瘤については、ほとんどが動脈硬化が原因ですが、リウマチ性多発筋痛症では巨細胞性動脈炎による動脈瘤であった可能性もあります。その場合はしっかりアクテムラを使用して炎症を抑えることが重要です。

関節リウマチの治療法は、現在幅広く、一般的な効果と一人一人の患者さんにおける反応は必ずしも同じではありません。まずは、診断や併存疾患の検索も含めて相談してみることも一つの方法と考えられます。

　(令和5年2月）

メトトレキサート（リウマトレックスの一般名）を少ない量にすれば吐き気は弱くなる可能性がありますが、効果も低下します。最近、メトトレキサートの注射製剤が発売されました（商品名：メトジェクト）。週1回の皮下注射ですが、ご自宅で自分で打つ自己注射も可能です。飲み薬に比べて、吐き気などの消化器症状が出にくいことが知られていますので主治医の先生に相談していただくとよいかと思います。

（令和５年２月）