リウマチQ&A

新型コロナを心配される場合には、発熱外来、新型コロナ専門外来にかかることでPCRなどの検査を受けることができます。しかし熱が出たからといってみんな新型コロナウイルスではなく、そうではない別の病気の可能性も考えなければいけません。よくわからない場合は普段かかっているリウマチの専門医、登録医の先生に電話などで相談してその先生の指示に従うのが良いと思います。
（令和2年11月25日）

確かに投与量が少ない方が免疫力の低下が弱くなるため新型コロナウイルスやインフルエンザウイルス等による感染にかかりにくくなると考えられます。しかしその量がどれくらいなら安全なのかの判断基準はありません。少なくとも、免疫抑制剤を服用されていない方に比べ少しでも服用されている方の方がそのリスクは高いと考えられます。しかしながら、病気が安定していてコントロールされている人の薬の量(維持量)を自己判断により減らしてしまいますと免疫の低下が軽くなること以上に病気が悪くなる危険性が大きいと考えられますから、医師に相談しないで減量することは大変危険です。
（令和2年11月25日）

今回のコロナウイルス（COVID-19）は、肺の細胞に感染してその細胞内で増殖し、様々な血液の細胞などに働きかけて炎症性サイトカイン（IL-6、TNFαなど）を過剰に産生させ、サイトカインストームとも呼ばれる急性呼吸窮迫症候群（ARDS）という重症肺炎を引き起こします。特にIL-6の過剰産生が深く関与していることがわかってきましたので、IL-6を抑制するトシリズマブやサリルマブといった薬剤がこれらの肺炎に有効であると考えられます。
しかし、実際の患者さんにトシリズマブを投与した報告では、有効という報告もある一方で、効果が無かったという報告もあり、まだ本当に有効かどうか結論は出てません。
またJAK阻害薬もIL-6抑制作用があるため有効性が期待されています（その中でバリシチニブは抗ウイルス薬のレムデシビルとの併用で有効性が海外で示されました）。
しかし、これらの薬剤をリウマチの治療ですでに使用中の患者さんが、COVID-19に感染しにくいのか、感染しても重症肺炎にはならないのか、といった証拠は今のところありません。ただ、これらの抗リウマチ薬を服用していることでCOVID-19感染を起こしやすい、重症化しやすい、という情報もありません。
したがって、COVID-19が蔓延している現在も、リウマチの治療（生物学的製剤やJAK阻害薬も含めて）しっかり継続すべきとされています。 現在日本リウマチ学会が、全国の主要施設でCOVID-19に感染したリウマチ性疾患の患者さんの情報を集積して、それらを明らかにするための研究を開始しています。まだ症例を集めている段階で、解析には至っていませんが、今後これらのデータを使ってIL-6やTNFαの阻害薬、JAK阻害薬の服用がCOVID-19感染にどのような影響を与えるのかが少し明らかになることが期待されます。
（令和3年2月5日）

残念ながら関節リウマチは特定疾患扱いにはなりません。これは医学的ではなく政治的な判断です。ただし血管炎を伴うような悪性関節リウマチや、シェーグレン症候群など疾患を合併している場合には、特定疾患として一部処理される可能性があります。
（令和4年2月）

セカンドオピニオン制度は、すでに確立されたもので、大きな病院であればまず自費診療扱いで行っておりますし、患者さんからの希望であり、これを現在の主治医が拒否する権利はありません。
セカンドオピニオンを求められた医師は、検査や治療はせず、同じ検査結果からどのような治療や検査を選択するかを考えて説明するのが役割です。診療が委譲されたわけではありません。ただ、ここのところがよく理解できていないことが多いのも事実ですが、しだいに一般的になってきています。

リウマチ患者さんの防災は、基本的に一般の人と同じなのですが、特に副腎皮質ステロイドやメトトレキサートなどの飲み薬や生物学的製剤などの注射薬は、数日分もしくは一週間分など余分にもっておくことが望ましいです。大きな災害が発生すると、かかりつけの医療機関を受診することができなくなり、薬が入手できなくなる可能性があるからです。最近のいくつかの大震災の経験から、薬が現地に到着し配布されるのに1週間前後かかることがわかっています。主治医以外の医師の診察も受けられるよう、ご自身の病状を把握しておくことが必要です。服用している薬の説明が出来るように、薬のメモを財布に入れておいたり、携帯電話のカメラで写真を撮っておくといざというときに役立ちます。急に非難が必要になったときでも、財布や携帯電話は所持している場合が多いからです。

被災時には、避難所での生活が余儀なくなる場合も想定されます。避難所の狭い空間で過ごしたり、車の中で寝泊まりすることもあります。水などの供給が一時的に停止することもあり、健康な人でも感染症などの病気にかかりやすくなりますので、関節リウマチの患者さんは、普段の生活以上に予防を徹底することが大事です。

エコノミークラス症候群などの血栓症への注意も必要で、適度に動くことを心がけてください。

あわせて、緊急時の連絡手段を知っておくことも重要です。公衆電話は、通信規制対象外の回線なので、比較的かかりやすい場合が多いです。その他、NTT災害用伝言ダイヤルや各種携帯電話の災害用伝言サービス等の使い方を知っておくと便利です。

詳しくは、日本リウマチ財団ホームページで災害時の備えとなる指導せんやご自身の治療などが記載できるリウマチ患者支援カードを公開していますので、ダウンロードして書いておくと便利です。参照ください。また、関節リウマチの薬の写真も掲載していますので、ご自身の薬がわからなくなったときにお役立てください。

関節の痛みやこわばりを主たる症状とする病気をリウマチ性疾患といい、実にさまざまな病気があり、非常に多彩です。リウマチ性疾患の発病初期に共通する症状である関節症状がみられた場合、多数あるリウマチ性疾患から、具体的にどの病気が発病しつつあるか検討する必要があります。発病の初期はリウマチ性疾患として典型的な病像を呈することが少なく、リウマチ性疾患に特化した専門的な診察、画像検査を含めた各種臨床検査が行われ確定診断されるのが一般的です。そこで、かかりつけ医にご相談頂いて、もしリウマチ性疾患が疑われるようならリウマチ性疾患を専門的に診療している医療機関に紹介して頂くか、あるいは、日本リウマチ財団リウマチ登録医、日本リウマチ学会リウマチ専門医、あるいはいきなり大きな病院でなく、日本整形外科学会認定リウマチ医の中から、近隣で開業されているクリニックや医院などをまず受診されることがよいでしょう。整形外科医の中にもリウマチを専門にしている先生もいらっしゃいます。これらリウマチ性疾患を専門的に診てもらえる医師名（一部医療機関名を含むこともあります）は都道府県別に、それぞれの団体のホームページから検索できます。(令和2年10月）

医療費については65歳以下は3割が自己負担となります。関節リウマチは国の定める難病（指定難病）ではないため、この3割はご自身でお支払いいただくことになります。但し、高額医療制度に当てはまるか、何か受けられる福祉制度等はないか、などは病院のソーシャルワーカー、自治体の福祉課等に一度ご相談されてもよいかと思います。
また、最近はバイオシミラーという生物学的製剤の後発品も使用可能で、従来より安価に使えるようになっています。関節リウマチや薬剤の副作用による将来的な影響を考えると、生涯の医療費は生物学的製剤を使用して関節リウマチをよい状態にしたほうが経済的であるとの可能性もいわれています。　腎臓の状況と照らし合わせて主治医の先生に再度ご相談ください。　

（令和4年8月）

関節リウマチには一般的な｢関節リウマチ｣と｢悪性関節リウマチ｣という２つの疾患があります。
｢悪性関節リウマチ｣は、｢関節リウマチ｣の患者さんに、血管炎をはじめとする関節外症状の併発を認め、難治性または重篤な病態を伴う疾患、と定義される日本独自の疾患名です。
｢悪性関節リウマチ｣は、国の指定難病となっており、医療費の公的負担対象疾患ですが、｢関節リウマチ｣はそのような対象ではありません。
ご自身の状態が｢悪性関節リウマチ｣に該当するのかは、主治医の先生にご確認していただければと思います。

（令和5年6月）

メトトレキサートは妊娠中あるいは妊娠する可能性のある患者さんには投与しないことになっています。妊娠希望がある場合には、メトトレキサート中止後3カ月以上あけれることが必要です。関節リウマチの状態にもよりますが、メトトレキサート中止後から出産後までは、比較的胎児に影響が少ないリウマチ治療薬を投与することが多いです。別の医師にご相談されたほうがよいかと思います。

(令和4年3月）

母乳を介した胎児のタクロリムスの血中濃度はごくわずかです。そのため、子供の予防接種への影響はほぼないと考えます。従って、エンブレルの影響を主体に考えて頂ければと思います。

(令和5年6月）

メトトレキサート（商品名リウマトレックス）を男性に投与する場合は、投与中および投与終了後3か月間は配偶者が妊娠を避けるようにと、薬剤の説明書である添付文書に記載されています。しかし、海外の報告ではメトトレキサートを内服中の男性の配偶者が妊娠しても、流産や先天性奇形の率は上昇しなかったとされています。日本人で違いがあるのか不明ですが、一般的には女性が内服して妊娠した場合に比べて、危険性はかなり低いと考えられます。産科の先生にもご相談してみてください。

(令和元年5月）

サラゾスルファピリジンを内服中の授乳について、その説明書（添付文書）には、母乳中に移行するため中止することが望ましいが、やむを得ず投与する場合は授乳を中止すること、とあります。しかし、最近の厚生労働省の専門医による検討では、サラゾスルファピリジンの授乳中の安全性は、「安全」、「比較的安全」、「中等度安全」、「有害の可能性」、「禁忌（使用してはいけない）」の5段階のうち真ん中の「中等度安全」となっており、実際には影響が少ない場合がほとんどだと考えられます。 ワクチン接種については、TNF阻害薬という注射薬を妊娠中に使用していた場合には赤ちゃんの免疫の状態が低下することがあるため、BCGや麻しん、風疹などの生ワクチンは生後6か月以降に行うことが勧められています。しかし、サラゾスルファピリジンを内服中の生ワクチンに対する影響については特に報告はなく、免疫を抑える薬剤ではないため、授乳中であったとしても基本的に影響はない可能性が高いと考えられます。主治医の先生とよく相談されてください。　　　　　　　　　　　　
　(令和元年9月）

一般的に、オレンシアは妊娠中には安全性で確立されていないため勧められません。関節リウマチの治療は多くの選択肢があり、妊娠中も継続できる治療法がありますので、妊娠の希望があれば主治医と早めに相談されることをお勧めします。
(令和2年2月）

関節リウマチの患者さんの病気の勢い（活動性）が強いと妊娠しにくいという成績はでています。
妊娠された方の初期の炎症に関しての器官形成の影響についてははっきりとした成績はないと思います。
しかし、活動性が高いと、早産になったり、赤ちゃんの発育に影響する（低出生体重）割合が高くなるという成績はありますので、妊娠を継続していくためには炎症を抑えた方が良いと思われます。

TNF阻害薬（シムジアなど）が使えるようならそれが望ましいとは思います。
アクテムラに関しては、確実に安全と言い切る症例数は揃っていないので多くの関節リウマチの患者さんは妊娠が判明したところで中止しますが、質問者様のように中止することで悪化してしまった患者さんや、関節リウマチ以外の患者さんで、患者さんの同意を得て妊娠中も使用継続している症例の報告も少しずつされておりかなり多くの症例数で先天異常に関しては、アクテムラを使っていなかった患者さんと同等で問題がなかったことが報告されています（ただし、前述したように確実といわれる症例数ではありませんので担当の先生と話し合って決める必要があります）。
私の診ている患者さんでも妊娠および授乳期間中ずっと注射を続けていた患者さんがいますが、問題なく出産されました。
(令和2年10月）

プログラフは腎臓移植後にも広く使われており、妊娠中も継続された例が報告されており、先天奇形の発生率が一般妊娠の場合の3.5%と変わらないということで現在では妊娠中に免疫抑制薬が必要な患者さんで使われることの多い薬剤となっています。服用する場合は、妊娠中の血圧上昇、糖尿病発症などに注意が必要です。リウマチの活動性が高い事自体も胎児への影響があることが報告されているので、使うことのリスクと使わずに活動性が高いことのリスクのバランスを考えて、関節リウマチの程度から配偶者とともに主治医と相談して使用を決めることをお勧めします。母乳への移行もありますが、授乳にて赤ちゃんが摂取する量はごく僅かであり、継続も不可能ではありません。欧米のガイドラインでは妊娠中、授乳中の使用は許容されるとされていることが多い薬剤です。プログラフの添付文書も参考にしてください
(令和4年2月）

エンブレルの医薬品添付文書では、ワクチンに関して、「妊娠後期に本剤を投与した場合は、乳児の生ワクチン接種で感染のリスクが高まる可能性があるので、少なくとも生後６か月頃までは生ワクチンを接種しないことが望ましい」と記載されております。これを参考に各患者の状況を考えて最終的に担当医が判断することになります。
(令和4年6月）

一般的には妊娠中は関節リウマチの症状が落ち着く傾向になり、出産後に悪くなるといわれていますが、生理との明らかな関係は不明かと思われます。

(令和5年1月）

母乳には免疫グロブリンやリゾチームなど様々な感染制御に関する物質が含まれます。
中でも、免疫グロブリンのひとつであるIgAは、人の腸管、気道などの粘膜や母乳に多くあって、局所で細菌やウイルスを排除するなど感染の予防に役立っています。
シムジアは炎症を引き起こす主要な体内物質を押さえるお薬であって、免疫に関与するIgAを排除したり、母乳に含まれるIgAの効果が減弱するようなことはほとんどありません。
補足ですが、人工乳も母乳の組成に近づけるため、ラクトフェリンやビフィズス菌増殖因子等が含まれております。
人工乳に比べ、母乳は消化吸収が良く、内臓への負担も少ない点からも、母乳を与えるメリットは十分あるかと思います。
(令和5年6月）

日本リウマチ学会が発行している「メトトレキサートを服用する患者さんへ」という冊子（第３版）によると、「少なくとも１月経周期が終了するまで妊娠を避けるように」とあります。すなわち、１回月経が来れば、その後は妊娠はしても良いと言えます。もちろん、３回月経がきてから妊娠する方がより安全だとは思います。メトトレキサートは抗がん剤であり、卵子を含めた正常細胞にも障害が及びます。受精卵の分割や、細胞の増殖にも影響があり、奇形や流死産の原因になりますので、妊娠中破絶対に服用してはいけません。乳がんの治療を控えておられるとのことで、卵子の温存を早急にする必要があるようですので、まずはすぐにメトトレキサートを中止し、１回以上月経がきてから卵子保存を行うのが良いでしょう。メトトレキサート中止後に関節リウマチの活動性が出て関節痛が悪化したら、従来ではステロイド（プレドニゾロンなど）少量投与で対応するところですが、一部の抗リウマチ薬や生物学的製剤は、妊娠中も使用可能なものがありますので、関節リウマチの治療については主治医とよくご相談されたら良いと思います。
(令和2年6月）