リウマチQ&A

母乳を介した胎児のタクロリムスの血中濃度はごくわずかです。そのため、子供の予防接種への影響はほぼないと考えます。従って、エンブレルの影響を主体に考えて頂ければと思います。

(令和5年6月）

関節リウマチで一般的に使われている副腎皮質ステロイドのなかで、プレドニンやプレドニゾロンという薬は、胎盤を通らないため胎児に影響はありません。これに対してリンデロン、デカドロンは胎盤を通過します。一般に抗体は胎盤を通過しますが、シムジアなどの一部の抗TNF抗体は胎盤を通過することができず胎児への影響は非常に少ないと考えられます。
一般的には妊娠が判明したら抗TNF製剤は中止しますが、一部の患者さんでは中止後にリウマチの症状が強くなり、妊娠中もシムジアやエンブレルなどの抗TNF製剤をやむを得ず使用することがあります。胎児への危険性は高くないと考えられていますが、その場合は担当医とよくご相談ください。(平成26年2月/平成29年12月更新）

一般的には妊娠中は関節リウマチの症状が落ち着く傾向になり、出産後に悪くなるといわれていますが、生理との明らかな関係は不明かと思われます。

(令和5年1月）

もちろん妊娠可能です。ただし一般的な妊娠の条件として、
１）病状が安定していること
２）腎臓や心臓、肺などの内臓に重大な病変がないこと
３）免疫抑制薬（イムラン、エンドキサン、メトトレキサート）を服用していないこと
が挙げられます。病状が落ち着いていない状態で妊娠された場合、途中で具合が悪くなるとそれこそたいへんなことになってしまいます。また、心臓や腎臓が悪いと、普段はなんでもなくても、いざ妊娠して胎児の分まで血液・栄養をまわすためには臓器の負担が増え、妊娠を続けることが難しくなることがあるので、前もって内臓に大きな異常がないことを確認しておかなければなりません。
妊娠中の関節リウマチの薬による胎児への影響の問題については、サラゾスルファピリジン（商品名：アザルフィジンEN)は比較的安全と考えられています。
しかしながら、妊娠予定者の患者さんや妊娠が判明した場合は、その時点で中止することが多く、胎児への影響が少ない副腎皮質ステロイドのプレドニンを用いて治療することが一般的です。プレドニンは胎盤を通過するときに80％が分解されるので、1日量が20mg未満であればほぼ胎児への影響はないとされています。エンブレルなど生物学的製剤については専門医と相談して判断してください。

(平成29年12月更新）

プログラフは腎臓移植後にも広く使われており、妊娠中も継続された例が報告されており、先天奇形の発生率が一般妊娠の場合の3.5%と変わらないということで現在では妊娠中に免疫抑制薬が必要な患者さんで使われることの多い薬剤となっています。服用する場合は、妊娠中の血圧上昇、糖尿病発症などに注意が必要です。リウマチの活動性が高い事自体も胎児への影響があることが報告されているので、使うことのリスクと使わずに活動性が高いことのリスクのバランスを考えて、関節リウマチの程度から配偶者とともに主治医と相談して使用を決めることをお勧めします。母乳への移行もありますが、授乳にて赤ちゃんが摂取する量はごく僅かであり、継続も不可能ではありません。欧米のガイドラインでは妊娠中、授乳中の使用は許容されるとされていることが多い薬剤です。プログラフの添付文書も参考にしてください
(令和4年2月）

リウマトレックス12㎎を服用されている方が妊娠するとなるとこれを絶たなければなりませんが、それをステロイドだけでコントロールするとなるとかなり大量が必要になると考えられます。最近はエンブレルなどの生物学的製剤を使いながら妊娠を継続される方もおられますので、まずは妊娠について先生に相談されてはいかがですか？ステロイドだけとおっしゃるのであればセカンドオピニオンをとられてもよいかと思います。　　　　

(平成28年2月）

日本リウマチ学会が発行している「メトトレキサートを服用する患者さんへ」という冊子（第３版）によると、「少なくとも１月経周期が終了するまで妊娠を避けるように」とあります。すなわち、１回月経が来れば、その後は妊娠はしても良いと言えます。もちろん、３回月経がきてから妊娠する方がより安全だとは思います。メトトレキサートは抗がん剤であり、卵子を含めた正常細胞にも障害が及びます。受精卵の分割や、細胞の増殖にも影響があり、奇形や流死産の原因になりますので、妊娠中破絶対に服用してはいけません。乳がんの治療を控えておられるとのことで、卵子の温存を早急にする必要があるようですので、まずはすぐにメトトレキサートを中止し、１回以上月経がきてから卵子保存を行うのが良いでしょう。メトトレキサート中止後に関節リウマチの活動性が出て関節痛が悪化したら、従来ではステロイド（プレドニゾロンなど）少量投与で対応するところですが、一部の抗リウマチ薬や生物学的製剤は、妊娠中も使用可能なものがありますので、関節リウマチの治療については主治医とよくご相談されたら良いと思います。
(令和2年6月）

サラゾスルファピリジンを内服中の授乳について、その説明書（添付文書）には、母乳中に移行するため中止することが望ましいが、やむを得ず投与する場合は授乳を中止すること、とあります。しかし、最近の厚生労働省の専門医による検討では、サラゾスルファピリジンの授乳中の安全性は、「安全」、「比較的安全」、「中等度安全」、「有害の可能性」、「禁忌（使用してはいけない）」の5段階のうち真ん中の「中等度安全」となっており、実際には影響が少ない場合がほとんどだと考えられます。 ワクチン接種については、TNF阻害薬という注射薬を妊娠中に使用していた場合には赤ちゃんの免疫の状態が低下することがあるため、BCGや麻しん、風疹などの生ワクチンは生後6か月以降に行うことが勧められています。しかし、サラゾスルファピリジンを内服中の生ワクチンに対する影響については特に報告はなく、免疫を抑える薬剤ではないため、授乳中であったとしても基本的に影響はない可能性が高いと考えられます。主治医の先生とよく相談されてください。　　　　　　　　　　　　
　(令和元年9月）

妊娠を考えている場合は、生物学的製剤の選択が通常とは異なることがあります。しかし、合併症やその他の併用薬なども治療の選択には重要であり、主治医の先生にもう一度妊娠予定であることを強調してお話して、治療を相談されることをお勧めします。
(令和2年6月）

近年の人工関節の進歩により、若年の妊娠可能年齢の患者さんにも人工股関節手術が行われるようになってきました（股関節手術後の出産例は世界的にみて多数あります）。まだ日本ではまとまった多くの症例数の報告はありませんが、少数例の報告では産前産後とも特に問題がないとされています。米国を中心に2000年以降、複数の報告がなされていますが、その結果も同様で出産による股関節脱臼は心配ないとされています。
しかし、一部には妊娠中や出産後に再手術にいたらない程度の軽くかつ人工関節の破綻をきたしていないような股関節の疼痛がみられることも報告されています（妊娠による体重増加や産後乳児を抱いていることによる股関節への体重負荷のほうが、この股関節痛に大きく影響すると推察されています）。また、一部の患者さんには医師の判断で帝王切開もなされています（この場合でも産後も含め母子ともに問題とされたものはありません）。
いずれにしても、股関節手術のあとであっても出産はもちろん、性交の問題もほとんどないと考えられています（ただし騎乗位などの膝を内側に捻り、股関節を深く屈曲させるような、股関節に無理がかかる体位での性交は控えたほうが無難だと考えられます）。
（平成29年12月更新）

関節リウマチに用いられている生物学的製剤と妊娠との関係については、不明な点が多く、専門家でも意見が異なります。
一般的には、「抗体」と呼ばれる分子（主にIgG型の免疫グロブリン）は胎盤を通過し、胎児の血液に入っていきます。その移動は抗体分子のFc部分を介して起こるとされています。したがって、レミケード、ヒュミラ、シンポニーとアクテムラはFcをもつ抗体ですので、注意が必要です。しかし、レミケードやヒュミラでは胎児に抗体は移行しても大きな障害はもたらさなかったという成績があるようです。おそらく、アクテムラもそのような危険は少ないとは思います。
エンブレルとオレンシアは抗体ではありませんが、Fc部分をもっており、エンブレルでは胎児への移行が確認されています。しかし、最近の成績ではエンブレル使用中の妊婦で正常分娩したケースは多数あり、胎児や新生児に障害をもたらす可能性は少ないようです。
シムジアは抗体様の分子ですが、Fc部分がないため、胎児への移行は、理論的にはおこらないとされています。
英国では妊娠する３〜６か月前（製剤により異なる）には生物学的製剤を中止することが推奨されています。したがって、多くの専門医は妊娠希望の患者様には生物学的製剤を避けて、安全性が確立されている副腎皮質ステロイドのみに治療を変更して、妊娠中はそれを維持します。副腎皮質ステロイドのみで治療できない場合で、生物学的製剤が必要な場合は、理論的にはシムジアが安全と思われます。ただし、本ケースではアクテムラが大変有効であり、継続希望なら継続でもよいと思います。抗がん剤とは異なり、抗体製剤が卵子の遺伝子に傷害を与えることは考えにくいと思いますので、あらかじめ採卵をして対応する必要はないと思います。　　　　(平成28年1月）

妊娠を前提とせず、リウマトレックス（ＭＴＸ）、ステロイド薬、エンブレルなどの生物学的性製剤で治療されている場合の治療薬の中止の順序は以下のとおりです。すなわち、ステロイド薬の減量、中止、次に生物学的製剤の投与間隔の延長、中止の移行、さらにMTXの漸減、中止です。しかし、妊娠希望のある場合は、妊娠期間の40週間を胎児への影響が極力低い薬剤でRAをコントロールすることになります。妊娠時可能な薬剤として、アザルフィジンEN、ステロイド薬、どうしても生物学的製剤を使用せざるを得ない場合は胎児への影響の少ないエンブレルとなります。一般に関節リウマチ(RA)は妊娠後半期は比較的落ち着いていますが、妊娠前半期や特に分娩後は悪化することがあるとされていいます。したがって、ご質問のように妊娠中はステロイド薬とエンブレルで治療を継続し、妊娠中RAが悪化したなら、ステロイド薬の増量で対応し、分娩後は授乳は控えて頂き、MTXを可及的に速やかに再開する方法は理にかなっているものです。
　(平成25年10月）

母乳には免疫グロブリンやリゾチームなど様々な感染制御に関する物質が含まれます。
中でも、免疫グロブリンのひとつであるIgAは、人の腸管、気道などの粘膜や母乳に多くあって、局所で細菌やウイルスを排除するなど感染の予防に役立っています。
シムジアは炎症を引き起こす主要な体内物質を押さえるお薬であって、免疫に関与するIgAを排除したり、母乳に含まれるIgAの効果が減弱するようなことはほとんどありません。
補足ですが、人工乳も母乳の組成に近づけるため、ラクトフェリンやビフィズス菌増殖因子等が含まれております。
人工乳に比べ、母乳は消化吸収が良く、内臓への負担も少ない点からも、母乳を与えるメリットは十分あるかと思います。
(令和5年6月）

母乳にはIgAと呼ばれる免疫グロブリンの成分が分泌されますが、関節リウマチという病気をもっていても乳児に害毒を及ぼすことはありません。むしろ、母乳を与えることのほうが乳児の感染に対する防御能を高めると思われます。
しかし、関節リウマチの治療薬のなかには、母乳に移行して乳児に障害を与える可能性のある薬も多く存在します。主治医の先生とよく相談してください。
(平成29年12月更新）

産後のお母さんにとって、母乳とお薬についてはたいへんに悩めるところだと思います。母乳はお母さんと赤ちゃんとのスキンシップという大切な役割以外にも、さまざまな効用があります。しかし、薬の説明書には「乳汁中に薬剤が分泌されるので使用する場合は母乳を中止してください」というような内容が、リウマトレックスだけでなく、鎮痛剤や胃薬などにも書かれています。母乳をあげなくてもミルクという代用品があり、確実なことが言えない以上、母乳を中止しましょうというものです。そして一般にリウマトレックスは授乳時には使うべきでないとされていますから今後は可能であればミルクに変更した方が安全でしょう 。
しかし母乳中へのリウマトレックスの分泌濃度は実は低いとされています。また、母乳中に出た薬も乳児の胃や腸から吸収されないと乳児にとってはなんともないものになります。ですから母乳中の薬の濃度だけではなく、乳児の血液中の濃度を知りたいところですが、そのようなデータがあるのはわずかな薬に限られます。詳しいことを知りたい場合、「妊娠と薬情報センター」のホームページに母乳をあげていても飲める薬が載っておりますので、ご参考にしてください。
ただ、リウマトレックスに関しては、直接ご相談という方法をとっていますので、「妊娠と薬情報センター」にご相談されることをお勧め致します。

「妊娠と薬情報センター」
http://www.ncchd.go.jp/kusuri/
関節リウマチ患者さんに限らず妊娠中の薬物使用について悩んでいる女性や医師はたくさんいます。そのような方々に最新で確かな情報を提供すること、相談された方の妊娠結果を教えていただいてそのデータをまとめて安全性について評価すること、このふたつを目的に厚生労働省の事業として「妊娠と薬情報センター」が2005年開設されました。相談を受け付けていますのでご利用ください。相談方法はホームページをご覧ください。

(平成25年12月/平成29年12月更新）

残念ながら、いろいろな理由で流産します。一方で、抗核抗体などが陽性であるだけで流産するわけではありません。
したがって以前に流産されたことがないのであれば、今回はバイアスピリンを服用する必要はないと思います。
一方以前に流産を経験されているのであれば、その時には対策を検討してもよいかと思います。 (平成26年6月）

乳汁のなかにあるエンブレルについては、ほとんど吸収されないと考えられておりますのでワクチン接種への影響は少ないと考えられますが、詳細は明らかにはなっておりません。念のため、主治医にご確認いただいたほうが宜しいかと思います。
(平成30年8月）

どの薬を服用されていたのかが問題になります。一般的によく服用されているメトトレキサートの添付文書には、男性の場合も「使用を中止してから少なくとも3か月間は妊娠を避けるように注意すること」となっており、妊娠後のリスクも高いので、一般的には投薬を中止します。
男性に対する薬剤の悪影響として、①精子にダメージ（遺伝子の異常）を与える、②精液の中に薬剤成分がでてくる、の２つの場合が考えられます。①については一部の抗がん剤や抗ウイルス剤で危険が指摘され、警告が出ており、避妊に努めるべきとされてますが、抗リウマチ薬では警告が出ているものはありません。メトトレキサートやレフルノミドなどは精子に影響を与える可能性が動物での研究から示されていて、できればこれらを服用中の男性は避妊に努めるべきです。しかし、抗リウマチ薬として使用するときにはメトトレキサートは少量であることが多く、精子への影響は少ないと考えられます。
また、数億の精子が１回の射精で出て、卵子にたどり着くのは通常１個であり、しかもほとんどの場合、正常な機能をもった精子が受精する確率が高いと思います。
②の薬剤成分が精液中に出てくる場合も、よほど高い濃度（大量に服用した場合）でないと、ほぼ無視できる程度だと思います。また、仮に薬剤成分が精液中にあっても、受精に影響するかどうかは不明です。
結論として、せっかく妊娠された方が非常に可能性の低いと思われる胎児への影響や流産を心配して、人工中絶する必要はないと思います。ただ、２人目の妊娠の際は、さらに危険性を下げるために互いになるべく薬剤を服用していない（できれば３カ月以上）時期に、妊娠するようにしたほうがよいでしょう。心配であれば、成育医療センターの妊娠と薬情報センター」に問い合わせてみてはいかがでしょうか？　http://www.ncchd.go.jp/kusuri/index.html　　

(平成26年6月/平成29年12月更新）

メトトレキサート（商品名リウマトレックス）を男性に投与する場合は、投与中および投与終了後3か月間は配偶者が妊娠を避けるようにと、薬剤の説明書である添付文書に記載されています。しかし、海外の報告ではメトトレキサートを内服中の男性の配偶者が妊娠しても、流産や先天性奇形の率は上昇しなかったとされています。日本人で違いがあるのか不明ですが、一般的には女性が内服して妊娠した場合に比べて、危険性はかなり低いと考えられます。産科の先生にもご相談してみてください。

(令和元年5月）

一般的に、オレンシアは妊娠中には安全性で確立されていないため勧められません。関節リウマチの治療は多くの選択肢があり、妊娠中も継続できる治療法がありますので、妊娠の希望があれば主治医と早めに相談されることをお勧めします。
(令和2年2月）