リウマチQ&A

今回のコロナウイルス（COVID-19）は、肺の細胞に感染してその細胞内で増殖し、様々な血液の細胞などに働きかけて炎症性サイトカイン（IL-6、TNFαなど）を過剰に産生させ、サイトカインストームとも呼ばれる急性呼吸窮迫症候群（ARDS）という重症肺炎を引き起こします。特にIL-6の過剰産生が深く関与していることがわかってきましたので、IL-6を抑制するトシリズマブやサリルマブといった薬剤がこれらの肺炎に有効であると考えられます。
しかし、実際の患者さんにトシリズマブを投与した報告では、有効という報告もある一方で、効果が無かったという報告もあり、まだ本当に有効かどうか結論は出てません。
またJAK阻害薬もIL-6抑制作用があるため有効性が期待されています（その中でバリシチニブは抗ウイルス薬のレムデシビルとの併用で有効性が海外で示されました）。
しかし、これらの薬剤をリウマチの治療ですでに使用中の患者さんが、COVID-19に感染しにくいのか、感染しても重症肺炎にはならないのか、といった証拠は今のところありません。ただ、これらの抗リウマチ薬を服用していることでCOVID-19感染を起こしやすい、重症化しやすい、という情報もありません。
したがって、COVID-19が蔓延している現在も、リウマチの治療（生物学的製剤やJAK阻害薬も含めて）しっかり継続すべきとされています。 現在日本リウマチ学会が、全国の主要施設でCOVID-19に感染したリウマチ性疾患の患者さんの情報を集積して、それらを明らかにするための研究を開始しています。まだ症例を集めている段階で、解析には至っていませんが、今後これらのデータを使ってIL-6やTNFαの阻害薬、JAK阻害薬の服用がCOVID-19感染にどのような影響を与えるのかが少し明らかになることが期待されます。
（令和3年2月5日）

新型コロナを心配される場合には、発熱外来、新型コロナ専門外来にかかることでPCRなどの検査を受けることができます。しかし熱が出たからといってみんな新型コロナウイルスではなく、そうではない別の病気の可能性も考えなければいけません。よくわからない場合は普段かかっているリウマチの専門医、登録医の先生に電話などで相談してその先生の指示に従うのが良いと思います。
（令和2年11月25日）

あなたが過去のワクチンで強いアレルギー反応を起こした場合には主治医にご相談ください。そうでない限りは接種の危険性は一般の方と同じです。一般の方に比べて抗体ができにくいかもしれません。いつ打つべきかの明確なエビデンスはありませんが同時に打つことはお勧めしません。
（令和3年2月17日）

新型コロナウイルスがリウマチの患者さんでうつりやすいかどうかについては、現在までのところ(2021年3月）特にリウマチ患者で新型コロナウイルス感染が多いという報告はありません。一方で家族内感染は2倍であるという報告もあります。いずれにしても極端にうつりやすいとは考えにくく、もともとの病気の治療を考えれば今までのお薬をそのまま続けることが最善だと思います。新型コロナウイルスワクチンのリウマチの患者さんへの効果についてはデータがまだありません。しかし今のところリウマチの患者さんでワクチン接種の副作用が高くなるという報告はありません。
（令和3年3月6日）

これらの薬剤はいずれも免疫を抑える、免疫抑制薬です。免疫を抑えることで病気をコントロールしますが、一方で身体の抵抗力を落とす薬でもあります。これらを服用、注射している人が特に新型コロナウイルスにかかりやすいという直接のエビデンス(証拠)はまだありません。
そもそもかかりやすさは一定量のウイルスに接触すれば誰でも同じですが、免疫という抵抗力が弱まっているので、ウイルスが体内で広がりやすいかもしれません。しかしその免疫低下の程度がどれくらいかというと、強い抗がん剤の治療をしている人たちの免疫力の低下に比べればごく弱いものです。心配されていることは感染を怖がって薬を飲むのをやめてしまったり減らしてしまった結果、病気自身が悪くなることで、その状態で新型コロナウイルスにかかると最悪の状態になり、回復困難になってしまいます。ですから新型コロナウイルスが流行っていても、今処方されている薬は必ず今まで通り続けるようにしてください。
（令和2年11月25日）

インフルエンザワクチン、肺炎球菌ワクチンに関しては、今まで通りリウマチ治療の薬剤で多少免疫が低下するとしてもワクチン接種は受けたほうがよいでしょう。また、インフルエンザワクチンなどでアレルギーのある方は主治医にご相談ください。新型コロナウイルスのワクチンに関しては、新型コロナウイルスに効果が期待される複数のワクチンがアメリカで開発、市販され、日本にも導入されるところですが、その効果が実際にどれほどのものなのか、またどのような副作用が起こるのかはまだはっきりしていません。わかり次第発表しますが、新型コロナウイルスワクチンが利用できる際の接種については必ず主治医にも相談してください。
（令和2年11月25日）

基本的に新型コロナウイルスワクチンを接種するときに、関節リウマチや膠原病に関連する薬剤について服用、注射しているからワクチンを接種することができないということはありませんし、副反応が強くなることも知られていません。

ただリウマチの治療薬は免疫抑制を起こすために、服用により新型コロナウイルスワクチンの効果を弱めてウイルスに対する抗体が十分作られない可能性があります。このためリウマチの治療薬をワクチン接種前後でどのようにするかについてはいろいろな意見があります。日本リウマチ学会からは以下のような見解がでています

現時点でステロイドや免疫抑制剤がこのワクチンにあたえる影響は十分にわかっていません。通常のワクチン接種の場合、免疫抑制剤やステロイドを中止・減量することはありません。よって基本的には接種前後で免疫抑制剤やステロイドは変更せず継続すべきであると考えます。ただし、リツキシマブ（商品名リツキサン）で治療している場合には、ワクチン接種の時期とリツキシマブの注射の時期との兼ね合いを考慮する必要があります。その他の免疫抑制剤やステロイドの治療についてワクチン接種の前後に具体的にどうするかについては、担当主治医と事前にご相談ください。

（一般社団法人日本リウマチ学会HPより引用）

またバイオ製剤（レミケード、エンブレル、アクテムラなど）の注射をしている患者さんはいつワクチンを打てばよいのかということについても意見が分かれています。現在日本では、ワクチンの副反応なのかどうかわからなくなるので、少なくても同日ではない日にワクチン接種すべきというのが一般的です。

アメリカリウマチ学会ACRからは2021年6月15日さらに2021年8月19日にタスクフォース(専門委員会）の見解として出されたものを以下の表に示します。多くの薬剤について、ワクチンの効果が弱まりウイルスに対する抗体ができにくくなるのでワクチン前後で休薬したほうが良いという見解です。この中でMTX(リウマトレックス）とJak阻害薬（ゼルヤンツ、オルミエント、リンヴォック、スマイラフ、ジセレカ）、ミコフェノレート(セルセプト)、カルシニューリン阻害薬（ネオーラル、プログラフ)については、ワクチン接種後1週間は服用を避ける、アバタセプト(オレンシア）の1回目の皮下注射は前後それぞれ1週間注射を避けるようにとしています。他のバイオ製剤(エタネルセプト、シンポニー、アクテムラなど)については特に変更しなくて良いとしています。それ以外の多くのリウマチの薬剤については特にワクチンのためにやめたり、注射日を変えたりはしなくてよいとしています。ただしこれはアメリカリウマチ学会の委員会の見解であって明確なエビデンス（根拠）があるわけではありません。また委員会の全会一致で決まったことではなく、絶対にこの休薬をしなければいけないということではありません。　

リウマチに関する研究成果をまとめるところとして、世界には大きくこのACRと欧州リウマチ学会Eularがあります。現在のところEularからは特段リウマチ薬に関する制限についてのコメントは出ておりません。日本リウマチ学会も前述のように明確に休薬をすすめるガイドラインを出してはおらず、各先生方の個人の考えでリウマチ薬の制限について決めています。したがってここに載せたものはあくまで参考であって、絶対的なものでないことをよくご理解ください。また薬剤の中止・延期はあくまで病気が安定して休薬することが可能な状態に限られます。最終的な判断はそれぞれの主治医の先生とご相談されて決めていただくようにお願いします。

表 （参考）アメリカリウマチ学会（ACR）COVID19 ワクチン委員会の見解
【表はWordpressに記事を作成後、追加いたします】
＊ここにはアメリカリウマチ学会の見解を参考資料としてつけました。国内でこれに準拠している施設もありますが、もちろんこれに従わなければならないというわけではありません。また病気が安定していて薬が中止できるであろうと考えられる場合での話です。リウマチ薬を飲んでしまったからといってワクチンの効果が全くなくなるとか、ワクチンを受けてはいけないわけではありません。あくまで参考資料として最終的な決定は主治医の先生とよく相談されて決めてください。

★リウマチ情報センターQ&Aに、新型コロナウイルスワクチン接種とリウマチ患者さんたちが服用されているお薬の関係についての問い合わせが多数来ております。上記内容をご理解いただくことで個々の薬剤についての回答は差し控えさせていただきます。
（令和3年10月8日）

これらの薬剤(非ステロイド系消炎剤など)による免疫力の低下はほぼありませんが、新型コロナウイルスにかかり、重症になった場合は、肝臓や腎臓も悪くなりますので、これら薬剤により一層、腎臓、肝臓の悪化の懸念から使用しないのが一般的です。
（令和2年11月25日）

ワクチンに関する情報は、効果、副作用とも日々更新されています。実際に接種できる時の情報に沿って判断することが最善となります。生ワクチンではないので、基礎疾患によって接種不可となることは少ないと考えられます。現時点ではこれまでの数千万人の接種状況から、高い効果が期待され有害事象の絶対値も他のワクチンと比較して特筆して高いとは考えられていません。今の時点では接種するつもりでいて、実際にワクチンを受ける時点の情報で最終的に判断する事が勧められます。
（令和3年2月5日）

トシリズマブは新型コロナウイルスで起こるサイトカインストーム（炎症惹起物質の爆発的産生）という重症の状態に効果があるとされています。しかし新型コロナウイルスにかかりにくくなるわけではありません。またトシリズマブを使っているから重症化しないというデータも出てはいません。
（令和2年11月25日）

関節リウマチ患者において、あるいは免疫抑制剤の使用者において、ウイルスの断片の排除が健康人より遅いかどうかについての正確なエビデンスは知られていません。いずれにせよ医学的にはCt値が高値になれば感染能力はなくなっていると考えられますが、現時点で法的な問題とはギャップがあると思います。
（令和4年4月5日）

免疫抑制剤、JaK阻害薬をはじめ、全てのリウマチ治療薬について、新型コロナワクチンの接種に対す制限はありません。ただワクチンによる抗体の産生が弱い可能性はあります。しかしそのことを心配して内服薬を中止したり、注射をやめたりする必要はありません。
（令和3年2月17日）

リウマチ患者さんの防災は、基本的に一般の人と同じなのですが、特に副腎皮質ステロイドやメトトレキサートなどの飲み薬や生物学的製剤などの注射薬は、数日分もしくは一週間分など余分にもっておくことが望ましいです。大きな災害が発生すると、かかりつけの医療機関を受診することができなくなり、薬が入手できなくなる可能性があるからです。最近のいくつかの大震災の経験から、薬が現地に到着し配布されるのに1週間前後かかることがわかっています。主治医以外の医師の診察も受けられるよう、ご自身の病状を把握しておくことが必要です。服用している薬の説明が出来るように、薬のメモを財布に入れておいたり、携帯電話のカメラで写真を撮っておくといざというときに役立ちます。急に非難が必要になったときでも、財布や携帯電話は所持している場合が多いからです。

被災時には、避難所での生活が余儀なくなる場合も想定されます。避難所の狭い空間で過ごしたり、車の中で寝泊まりすることもあります。水などの供給が一時的に停止することもあり、健康な人でも感染症などの病気にかかりやすくなりますので、関節リウマチの患者さんは、普段の生活以上に予防を徹底することが大事です。

エコノミークラス症候群などの血栓症への注意も必要で、適度に動くことを心がけてください。

あわせて、緊急時の連絡手段を知っておくことも重要です。公衆電話は、通信規制対象外の回線なので、比較的かかりやすい場合が多いです。その他、NTT災害用伝言ダイヤルや各種携帯電話の災害用伝言サービス等の使い方を知っておくと便利です。

詳しくは、日本リウマチ財団ホームページで災害時の備えとなる指導せんやご自身の治療などが記載できるリウマチ患者支援カードを公開していますので、ダウンロードして書いておくと便利です。参照ください。また、関節リウマチの薬の写真も掲載していますので、ご自身の薬がわからなくなったときにお役立てください。

残念ながら関節リウマチは特定疾患扱いにはなりません。これは医学的ではなく政治的な判断です。ただし血管炎を伴うような悪性関節リウマチや、シェーグレン症候群など疾患を合併している場合には、特定疾患として一部処理される可能性があります。
（令和4年2月）

関節の痛みやこわばりを主たる症状とする病気をリウマチ性疾患といい、実にさまざまな病気があり、非常に多彩です。リウマチ性疾患の発病初期に共通する症状である関節症状がみられた場合、多数あるリウマチ性疾患から、具体的にどの病気が発病しつつあるか検討する必要があります。発病の初期はリウマチ性疾患として典型的な病像を呈することが少なく、リウマチ性疾患に特化した専門的な診察、画像検査を含めた各種臨床検査が行われ確定診断されるのが一般的です。そこで、かかりつけ医にご相談頂いて、もしリウマチ性疾患が疑われるようならリウマチ性疾患を専門的に診療している医療機関に紹介して頂くか、あるいは、日本リウマチ財団リウマチ登録医、日本リウマチ学会リウマチ専門医、あるいはいきなり大きな病院でなく、日本整形外科学会認定リウマチ医の中から、近隣で開業されているクリニックや医院などをまず受診されることがよいでしょう。整形外科医の中にもリウマチを専門にしている先生もいらっしゃいます。これらリウマチ性疾患を専門的に診てもらえる医師名（一部医療機関名を含むこともあります）は都道府県別に、それぞれの団体のホームページから検索できます。(令和2年10月）

セカンドオピニオン制度は、すでに確立されたもので、大きな病院であればまず自費診療扱いで行っておりますし、患者さんからの希望であり、これを現在の主治医が拒否する権利はありません。
セカンドオピニオンを求められた医師は、検査や治療はせず、同じ検査結果からどのような治療や検査を選択するかを考えて説明するのが役割です。診療が委譲されたわけではありません。ただ、ここのところがよく理解できていないことが多いのも事実ですが、しだいに一般的になってきています。

医療費については65歳以下は3割が自己負担となります。関節リウマチは国の定める難病（指定難病）ではないため、この3割はご自身でお支払いいただくことになります。但し、高額医療制度に当てはまるか、何か受けられる福祉制度等はないか、などは病院のソーシャルワーカー、自治体の福祉課等に一度ご相談されてもよいかと思います。
また、最近はバイオシミラーという生物学的製剤の後発品も使用可能で、従来より安価に使えるようになっています。関節リウマチや薬剤の副作用による将来的な影響を考えると、生涯の医療費は生物学的製剤を使用して関節リウマチをよい状態にしたほうが経済的であるとの可能性もいわれています。　腎臓の状況と照らし合わせて主治医の先生に再度ご相談ください。　

（令和4年8月）

関節リウマチには一般的な｢関節リウマチ｣と｢悪性関節リウマチ｣という２つの疾患があります。
｢悪性関節リウマチ｣は、｢関節リウマチ｣の患者さんに、血管炎をはじめとする関節外症状の併発を認め、難治性または重篤な病態を伴う疾患、と定義される日本独自の疾患名です。
｢悪性関節リウマチ｣は、国の指定難病となっており、医療費の公的負担対象疾患ですが、｢関節リウマチ｣はそのような対象ではありません。
ご自身の状態が｢悪性関節リウマチ｣に該当するのかは、主治医の先生にご確認していただければと思います。

（令和5年6月）

一般的には妊娠中は関節リウマチの症状が落ち着く傾向になり、出産後に悪くなるといわれていますが、生理との明らかな関係は不明かと思われます。

(令和5年1月）

エンブレルの医薬品添付文書では、ワクチンに関して、「妊娠後期に本剤を投与した場合は、乳児の生ワクチン接種で感染のリスクが高まる可能性があるので、少なくとも生後６か月頃までは生ワクチンを接種しないことが望ましい」と記載されております。これを参考に各患者の状況を考えて最終的に担当医が判断することになります。
(令和4年6月）